follow me for get something special from me

Tuesday, 9 September 2014

LP laporan pendahuluan combustio



BAB I
TINJAUAN TEORITIS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

Konsep Dasar Penyakit

A. LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
1. Definisi
Luka bakar merupakan luka yang unik di antara bentuk–bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Suzane C. Smeltzer, 2001 : 1928 )
Luka bakar ialah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah. (Arif Mansyur, 2000 : 365 )
Cedera termal atau luka bakar, diklasifikasikan sesuai penyebabnya seperti termal (misal : api, uap panas, cairan panas), kimia (misal : asam dan pembersih oven), listrik, atau radiasi (misal : matahari dan sinar x). (Lynda Juall Carpenito, 1999 : 328).
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar. Kulit yang menutupi dan melindungi permukaan tubuh, dan bersambung dengan selaput lendir yang melapisi rongga-rongga dan lubang-lubang masuk. (Evelyn C. Pearce, 200 : 239 )      
          
Maka penulis menyimpulkan bahwa luka bakar adalah suatu keadaan dimana kulit mengalami luka yang disebabkan oleh kontak dengan agen yang berasal dari luar tubuh baik dari agen fisik, agen kimia, elektrik ataupun agen mekanis sehingga dapat mengakibatkan sejumlah besar jaringan mati dalam jangka waktu yang lama.

Anatomi dan Fisiologi Kulit
Kulit dibagi menjadi dua lapisan :
-          Epidermis atau kutikula
-          Dermis atau korium
Epidermis terdiri dari :
-          Stratum Korneum : selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus menerus dilepaskan.
-          Stratum Lusidum : selnya mempunyai batas tegas tetapi tidak ada intinya.
-          Stratum Granulosum : selapis sel yang jelas tampak berisi inti dan juga granulosum.
Dermis atau korium tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan ikat yang elastik. Pada permukaan dermis tersusun papil-papil kecl yang berisi ranting-ranting pembuluh darah kapiler.
Pelengkap kulit terdiri dari rambut, kuku dan kelenjar sebaseus. Rambut dan kuku adalah sel epidermis yang berubah.
Funsi kulit, ialah sebagai berikut :
-          Kulit sebagai organ pengatur panas,
-          Kulit sebagai indera peraba,
-          Tempat penyimpanan,
-          Dan lain-lain.
(Evelyn C. Pearce, 2005 : 239 – 244)

2. Etiologi
 Penyebab dari luka bakar dapat bermacam-macam, misalnya :
·   Listrik,
·   Kimia,
·   Panas,
·   Dan lain-lain.
Luka bakar listrik adalah luka sangat menghancurkan. Bahkan dengan hanya syok ringan, korban dapat menderita luka dalam yang serius. Arus listrk 1000 volt atau lebih dipertimbangkan sebagai voltase tinggi, tetapi bahkan tegangan arus rumah tangga 110 volt dapat mematikan. Arus listrik voltase tinggi yang mengenai tubuh dapat menganggu irama jantung normal, menyebabkan henti jantung, luka bakar dan cedera lain. Pada saat seseorang tersengat listrik, arus listrik memasuki tubuh pada tempat sengatan dan menjalar disepanjang jaras dengan ketahanan yang rendah (saraf dan pembuluh darah). Aliran listrik menjalar dengan cepat, membangkitkan panas dan menyebabkan kerusakan. Biasanya, listrik ada ka tubuh menyentuh permukaan atau menyentuh tanah (seperti benda-benda logam). Kadang-kadang korban mempunyai lebh dari 1 tempat keluar.
Luka bakar kimia bisa disebabkan oleh sejumlah iritan dan racun, termasuk asam dan basa yang kuat, fenol dan kresol (pelarut organik), gas mustard dan fosfat.
Panas pun dapat menyebabkan luka bakar, misalnya minum minuman yang sangat panas atau zat kaustik (misalnya asam) bisa menyebabkan luka bakar pada kerongkongan dan lambung. Menghirup asap dan udara panas akibat kebakaran gedung bisa menyebabkan terjadinya luka bakar pada paru-paru.
(Jones and Bartlett Publishers, Inc, 1996 : 65)

3. Patofisiologi
 Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar  dapat dikelompokan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agens penyebab (burning agens). Nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.  Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Perawatan luka bakar harus direncanakan menurut luas dan dalamnya luka bakar; kemudian perawatannya dilakukan melalui tiga fase luka bakar yaitu : fase darurat / resusitasi, fase akut / intermediate dan fase rehabilitasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2001 : 1912 )

4. Klasifikasi Luka Bakar
 Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang rusak dan disebut sebagai luka bakar superficial partial-thickness, deep partial-thickness dan full-thickness.
 a.  Luka bakar derajat I (superficial partial-thickness)
Epidermis mengalami kerusakan atau cedera dan sebagian dermis turut cedera. Luka tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari, atau mengalami lepuh/bullae.
b.   Luka bakar derajat II (deep partial-thickness)
Meliputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan cedera pada bagian dermis yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah dan mengalami eksudasi cairan.
c.   Luka bakar derajat III (full-thickness)
Meliputi destruksi total epidermis serta dermis. Warna luka bakar sangat bervariasi mulai dari putih,bervariasi mulai dari putih,merah, cokelat atau hitam.
Dalam menentukan dalamnya luka bakar, kita harus mempertimbangkan faktor-faktor berikut ini :
-          Riwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya).
-          Penyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih.
-          Suhu agens yang menyebabkan luka bakar.
-          Lamanya kontak dengan agens.
-          Tebalnya kulit.
(Smeltzer C. Suzanne, 2001 : 1916 )


5. Tanda dan Gejala

Kedalaman & Penyebab Luka Bakar
Bagian Kulit yang Terkena
G e j a l a
Penampilan Luka
Perjalanan Kesembuhan

Derajat I
-    Tersengat matahari
-    Terkena api dengan intensitas rendah


Derajat II
-    Tersiram air mendidih
-    Terbakar oleh nyala api





Derajat III
-    Terkena nyala api
-    Terkena cairan mendidih dalam waktu yang lama
-    Tersengat arus listrik


Epidermis








Epidermis dan bagian dermis








Epidermis, keseluruhan dermis dan kadang-kadang jaringan subkutan

-    Kesemutan
-    Hiperestesia (super-sensitivitas)
-    Rasa Nyeri mereda jika didinginkan


-    Nyeri
-    Hiperestasia
-    Sensitif terhadap udara yang dingin





-    Tidak terasa nyeri
-    Syok
-    Hematuria & Hemolisis
-    Kemungkinan terdapat luka masuk dan keluar





-      Memerah; menjadi putih ketika ditekan
-      Minimal atau tanpa edema




-      Melepuh; dasar luka berbibtik-bintik merah; epidermis retak; permukaan luka basah
-      Edema



-      Kering; luka bakar berwarna putih seperti bahan kulit atau gosong
-      Kulit retak dengan bagian lemak yang tampak
-      Edema

-       Kesembuhan lengkap dalam waktu satu minggu
-       Pengelupasan kulit



-      Kesembuhan dalam waktu 2-3 minggu
-    Pembentukan parut dan depigmentasi
-      Infeksi dapat mengubahnya menjadi derajat III

-      Pembentukan eskar
-      Diperlukan pencangkokan
-      Pembentukan parut dan hilangnya kontour serta fungsi kulit
-      Hilangnya jari tangan atau ekstremitas dapat terjadi


(Smeltzer C. Suzanne, 2001 : 1917 )



















6. Fase pada perawatan luka bakar

F a s e
D u r a si
P r i o r i t a s

Fase resusitasi yang darurat atau segera







Fase akut






Fase rehabilitasi

Dari awitan cedera hingga selesainya resusitasi cairan







Dari dimulainya diuresis hingga hampir selesainya proses penutupan luka




Dari penutupan luka yang besar hingga kembalinya kepada tingkat penyesuaian fisik dan psikososial yang optimal

-          Pertolongan pertama
-          Pencegahan syok
-          Pencegahan gangguan pernafasan
-          Deteksi dan penanganan cedera yang menyertai
-          Penilaian luka dan perawatan pendahuluan

-          Perawatan dan penutupan luka
-          Pencegahan atau penanganan komplikasi, termasuk infeksi
-          Dukungan nutrisi

-          Pencegahan parut dan kontraktur
-          Rehabilitasi fisik, oksupasional dan vokasional
-          Rekonstruksi fungsional dan kosmetik
-          Konseling psikososial


(Smeltzer C. Suzanne, 2001 : 1919)
7. Ukuran Luka Bakar






























8. Dampak Masalah dari Perubahan Struktur / Pola Fungsi Sistem Tubuh Terhadap Kebutuhan Klien menurut (Marillyn E. Doenges, 1999 : 804 -806)
1) Kebutuhan Fisiologis
a) Kebutuhan nutrisi
Adanya edema jaringan umum terjadi anoreksia, mual / muntah
b) Kebutuhan Sosialisasi
Adanya ansietas, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
c) Kebutuhan Spiritual
Klien dengan luka bakar yang dalam dan luas akan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan YME karena perasaan takut dan cemas yang dirasakan.
d) Aktifitas sehari–hari
Terjadinya penurunan kekuatan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, perubahan tonus, gangguan massa otot.
e) Kebutuhan istirahat tidur
klien dengan luka bakar mengalami gangguan pola tidur tergantung dari luas dan dalamnya luka akibat nyeri yang dirasakan.
2) Kebutuhan rasa aman
Terdapat destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3 – 5 hari sehubungan dengan proses thrombus mikrocaskuler pada beberapa luka.
3) Kebutuhan akan rasa cinta dan memiliki
Klien dengan luka bakar memiliki rasa cinta dan memiliki, klien merasa ingin diperhatikan oleh orang–orang disekelilingnya.
4) Kebutuhan aktualisasi diri
Klien mempunyai kemampuan untuk memecahkan masalah, dan mempunyai keinginan untuk dapat diakui kebaikannya atau perannya.



9. Penatalaksanaan Medis
Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lesi sesegera mungkin, pencegahan infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada klit yang vital dan elemen di dalamnya, dan pembatasan pembentukan jaringan parut.
Pada saat kejadian, hal pertama yang harus dilakukan adalah menjauhkan korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air. Pada trauma bahan kimia, siram kulit dengan air mengalir. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus walau api telah dipadamkan, sehingga destruksi tetap meluas. Proses tersebut dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama. Oleh karena itu, merendam bagian yang terbakar selama 15 menit pertama sangat bermanfaat. Tindakan ini tidak dianjurkan pada luka bakar  > 10%, karena akan terjadi hipotermia yang menyebabkan cardiac arrest.
Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut :
1.   Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi, yaitu :
-     Periksa jalan nafas
-     Bila dijumpai obstruksi jalan nafas, buka jalan nafas dengan pembersihan jalan nafas (suction, dsb), bila perlu lakukan trakeostomi atau intubasi.
-     Berikan oksigen
-     Pasang IV Line untuk resusitasi cairan, berikan cairan RL untuk mengatasi syok
-     Pasang kateter buli-buli untuk pemantauan diuresis
-     Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada ileus paralitik
2.   Periksa cedera yang terjadi diseluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan adanya cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. Dengan demikian jumlah dan jenis cairan yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat 2 atau 3 dengan luas > 25%, atau pasien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila maskan oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar, yaitu :
a.   Cara Evans. Untuk menghitung kebutuhan cairan pada har pertama hitunglah :
- Berat badan (kg) x % luka bakar x 1 cc NaCl (1)
- Berat badan (kg) x % luka bakar x 1 cc larutan koloid (2)
- 2.000 cc glkosa 5% (3)
separuh dari jumlah (1), (2), dan (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian cairan lakukan penghitungan diuresis.
b.      Cara Baxter. Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan  cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar x BB (kg) x 4 cc. Separuh dari jumlah cairan ini diberkan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan Ringer Laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.
3.   Berikan analgetik. Analgetik yang efektif adalah morfin atau petidin, diberikan secara intravena. Hati-hati dengan pemberian intramuskular karena dengan sirkulasi yang terganggu akan terjadi penimbunan di dalam otot.
4.   Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil. Pencucian luka dilakukan dengan melakukan debridement dan memandikan pasien menggunakan cairan steril dalam bak khusus yang mengandung larutan antiseptik. Antiseptik lokal yang dapat dipakai yaitu Betadine atau nitras argenti 0,5%.

5.   Berikan antibiotik topikal pasca pencucian luka dengan tujuan untuk mencegah dan mengatasi infeksi yang terjadi pada luka. Bentuk krim lebih bermanfaat daripada bentuk salep atau ointment. Yang dapat digunakan adalah silver nitrate 0,5%, mafenide acetate 10%, silver sulfadiazin 1%, atau gentamisin sulfat.
6.   Balut luka dengan menggunakan kassa gulung kering dan steril
7.   Berikan serum anti-tetanus / toksoid yaitu ATS 3.000 unit pada orang dewasa dan separuhnya pada anak-anak.
(Arif Mansyur, 2000 : 368)


B.   S E L U L I T I S
1. Definisi
Selulitis adalah suatu peradangan yang akut pada kulit terutama pada bagian dalam jaringan subkutan yang mempunyai kecendrungan untuk meluas. ( Marwali Harahap, 1990)
Selulitis adalah suatu penyebaran infeksi bakteri kedalam kulit dan jaringan dibawah kulit. Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk kedalam pembuluh getah bening dan aliran darah. (www.mediscore.com)
Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan Stapilokokus aureus. (www.mediscore.com)

Maka penulis menyimpulkan bahwa selulitis adalah suatu keadaan dimana kulit mengalami peradangan khususnya di jaringan subkutan yang disebabkan oleh mikroorganisme.

2. Etiologi
ە          Bakteri grup A Streptokokus betahemolitikus dan Stapilokokus aureus
ە          Selulitis bisa disebabkam oleh berbagai jenis bakteri yang berbeda, yang paling sering adalah Streptokokus, Stapilokokus juga bisa menyebabkan selulitis, tetapi biasanya terbatas didaerah yang lebih sempit. Jika kulit terluka, bakteri bisa masuk dan tumbuh didalam tubuh, menyebabkan infeksi dan peradangan. Jaringan kulit yang terinfeksi menjadi mereah atau panas dan nyeri. Selulitis paling sering menyerang wajah dan tungkai bagian bawah.
Faktor resiko terjadinya selulitis adalah gigitan dan sengatan ular, serangga, gigitan hewan atau manusia, luka dikulit, riwayat penyakit pembuluh darah perifer, kencing manis, tindakan terhadap penyakit jantung, paru-paru atau gigi, pemakaian obat imunosupresan atau kortikosteroid.






3. Patofisiologi
Luka di area kulit

Bakteri masuk ke dalam tubuh
Terjadi infeksi dan peradangan
Jaringan kulit menjadi merah, panas dan nyeri
Text Box: Nyeri Akut
Kulit mengelupas (peau de’orange)
Timbul vesikel dan bula
Vesikel dan bula pecah
Lesi pada kulit
Kerusakan integritas kulit
Gangguan citra tubuh, perubahan penampilan peran



4. Tanda dan Gejala
·         Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas (peau de’orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan (vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah. Kelenjar getah bening dilipat paha membesar karena infeksi ditungkai, kelenjar getah bening di ketiak membesar karena infeksi di lengan.
Penderita bisa mengalami demam, menggigil, peningkatan denyut jantung, sakit kepala dan tekanan darah rendah. (www.mediscore.com)
·         Lesi berupa infitrat yang merah, panas dan kulit jadi edemetis disertai dengan limfangitis dan limfadenitis. Penderita biasanya demam dan dapat menjadi septikemi. (Harahap Marwali, 1990)








5. Penatalaksanaan
·         Pemberian antibiotik = ampicilin, penisilin, kloramfenikol.
·         Kompres dingin dan basah bisa mengurangi rasa tidak nyaman.

6. Komplikasi
Pada anak dan dewasa yang immunocompromised, penyakit pada selulitis dapat berupa gangren, metastasis, abses dan sepsy yang berat. Pada wajah merupakan indikator dini terjadinya bakteremia stafilokokus betahemodilitikus grup A, dapat berakibat fatal karena mengakibatkan trombosis sinus kavernosum yang septik. Selulitis pada wajah dapat menyebabkan penyulit intrakranial berupa meningitis.
















BAB II
TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

1. Definisi Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilakukan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai profesi berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistik dan berdasarkan kepada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
Merupakan inti pelayanan praktek keperawatan yang berupaya untuk :
1.     Membantu mencapai kebutuhan dasar melalui bentuk-bentuk tindakan keperawatan.
2.     Menggunakan ilmu dan kiat keperawatan dalam setiap tindakan.
3.     Memanfaatkan potensi dari berbagai sumber.
Proses keperawatan adalah alat bagi perawat untuk pemecahan masalah pasien yang didasari oleh metode ilmiah, yang memerlukan pemeriksaan secara sistematis serta identifikasi masalah dengan pengembangan strategi untuk memberikan hasil yang diinginkan. (A. Aziz Alimul Hidayat, 2001 : 08).
Proses keperawatan adalah satu pendekatan penyelesaian masalah yang digunakan perawat untuk mengorganisir dan memberikan asuhan keperawatan. (Perry dan Potter, 1997).
Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep di terapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini bisa disebut dengan suatu problem solving / pendekatan yang memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditentukan untuk memenuhi kebutuhan klien / keluarga. Proses terdiri dari 5 tahap dan berhubungan: pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem solving dalam mendefinisikan suatu tindakan keperawatan. (Nursalam, 2001: 1)


Langkah-langkah dalam proses keperawatan :
a. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sisitematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan  mengidentifikasi status kesehatan klien. (Lyer At al, 1996 dikutip dari Nursalam , 2001: 21)
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar klien dan membuat catatan tentang respons kesehatan klien. (A. Aziz Alimul Hidayat, 2001 : 12).
b. Analisis Data
Analisa data adalah kemampuan mengaitkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. (Drs. Nasrul Effendy, 1995 : 24)
c. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurutkan, membatasi, mencegah dan merubah. (Lynda J. Carpenito, 2000 dikutip dari Nursalam, 2001 ; 35).
Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (Nanda, 1990).
Diagnosis keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan risiko tinggi. (Marilynn, Doengoes, 1999:08)


d. Perencanaan
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, penetapan pemecahan masalah dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien.
·         Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosa keperawatan. Dengan kata lain, tujuan merupakan sinonim dari kriteria hasil. (A. Aziz Alimul Hidayat, 2001)
·         Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat, meliputi pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif. (A. Aziz Alimul Hidayat, 2001)
·         Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. (Marylin, Doengoes. 1999:10).
e. Implementasi
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan spesifik (Nursalam, 2001 ; 63).
f. Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan. (A. Aziz Alimul Hidayat.2001)
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai. (Nursalam, 2001 ; 71).
g.  Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemui pada klien, modifikasi rencana dan tindakan mengikuti perubahan keadaan klien. Pada teknik ini catatan perkembangan dapat menggunakan bentuk SOAPIER. (Aziz Alimul Hidayat, 2001 : 46)
Keterangan :
·         S : Data Subjektif. Perkembangan keadaan didasarkan pada apa yang dirasakan,      dikeluhkan dan dikemukakan klien.
·         O : Data Objektif. Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh perawat atau tim kesehatan lain.
·         A : Analisa. Kedua jenis data tersebut, baik subjektif maupun objektif dinilai dan dianalisis, apakah berkembang ke arah perbaikan atau kemunduran. Hasil analisnya dapat menguraikan sampai dimana masalah yang ada dapat diatasi atau adakah perkembangan masalah baru yang menimbulkan diagnosa keperawatan baru.
·         P : Perencanaan. Rencana penangan klien dalam hal ini didasarkan pada hasil analisis diatas yang berisi melanjutkan rencana sebelumnya apabila keadaan atau masalah belum teratasi dan membuat rencana baru bila rencana awal tidak efektif.
·         I  :  Implementasi. Tindakan yang dilakukan berdasarkan rencana
·         E : Evaluasi. Evaluasi berisi penilaian tentang sejauh mana rencana tindakan dan evaluasi telah dilaksanakan dan sejauh mana masalah pasien teratasi.
·         R : Reassesment. Bila hasil evaluasi menunjukan masalah belum tertasi, pengkajian ulang perlu dilakukan kembali melalui proses pengumpulan data subjektif, data objektif dan proses analisisnya

2. Pengkajian Fisik
Pengkajian adalah proses yang sistematis dari pengumpulan verifikasi dan komunikasi data tentang klien.
ە  Pengumpulan data
Yaitu mengumpulkan informasi yang sistematis tentang tentang klien, data di kumpulkan dari klien, keluarga, orang terdekat, masyarakat, graffik, rekam medik, hasil pemeriksaan diagnostic, perawat lain dan kepustakaan. (Nursalam, 2001 : 2–25)

ە  Biodata
Biodata meliputi nama, alamat, nomor telepon, nama orang yang dapat dihubungi, jenis kelamin, usia, tempat dan tanggal lahir, suku, kewargaan Negara, latar belakang budaya, status perkawinan, nama orang yang tinggal serumah dengan pasien, pendidikan , agama, pekerjaan. (Robert Priharjo 1996 : 12)

ە  Riwayat kesehatan klien
(a)  Keluhan utama
Pada pasien dengan gangguan sistem integumen biasanya akan mendapatkan keluhan rasa nyeri.
(b)  Riwayat kesehatan sekarang
Dalam pengumpulan data status kesehatan sekarang  menyangkut keluhan utama klien meliputi keadaan nyeri, bengkak, kekuatan atau keluhan lain. Kegiatan apa saja yang memperberat atau mengurangi keluhan yang diperjelas dengan PQRST untuk setiap keluhan. (Robert Prihajo, 1996 ; 137),
P : Paliatif/proaktif yang memperberat dan memperingan  keluhan.
Q : Qualitas/quantitas bagaimana keluhan dirasakan.
R : Region/radiasi daerah mana yang dirasakan ada bagaimana penyebarannya.
S  : Skala tingkat berat masalahnya dengan menggunakan skala 1-5.
T  : Time kapan terjadinya, bagaimana kejadiannya tiba-tiba atau bertahap.
(c)  Riwayat Kesehatan Terdahulu
Pada riwayat kesehatan terdahulu dapat diajukan pertanyaan-pertanyaan tentang masalah kesehatan yang pernah dialami misalnya riwayat gangguan kulit sebelumnya. Riwayat alergi pasien juga ditanyakan, apakah pasien alergi terhadap obat, makanan, ksmetik dan lain–lain. (Robert Priharjo, 1996 : 29)

(d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Status kesehatan keluarga ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan kulit, kapan mulainya dan adakah anggota keluarga yang mempunyai riwayat alergi. (Robert Priharjo, 1996 : 29)
(e)  Data Biologis
Kebiasaan pasien dan aktifitas sehari–hari pasien ditanyakan misalnya pola tidur, lingkungan pasien yang dapat menimbulkan gangguan kulit dan gaya hidup pasien yang berkaitan dengan gangguan kulit. (Robert Priharjo 1996 : 29)

ە  Pemeriksaan Fisik
Menurut Maryllin E. Doenges (1999 : 805) :
a.Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Keadaan umum mencakup penampilan, tingkat kesadaran, tekanan darah, suhu, denyut nadi, pernafasan, BB dan TB.
b.Sistem pernafasan
Kaji pola pernafasan, penggunaan otot pernafasan tambahan, sianosis, auskultasi bunyi nafas : normal, peningkatan frekuensi, cepat dan dangkal, irama reguler, bunyi nafas vesikuler.           
c. Sistem Kardiovaskuler
Pada pasien dengan gangguan sistem integumen dapat ditemukan hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, kulit pitih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok / ansietas / nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan edema jaringan.
d. Sistem Pencernaan
Keadaan bibir dan rongga mulut, gigi dan gusi, lidah, reflek menelan, keadaan abdomen, bising usus dan nyeri tekan abdomen.
e. Sistem Perkemihan
Adanya keluaran urine menurun, warna mungkin hitam kemerahan, diuresis, penurunan bising usus / tak ada.

f. Sistem Persyarafan
Area kebas, kesemutan, perubahan orientasi, penurunan reflek tendon pada cedera ekstremitas, aktivitas kejang, penurunan ketajaman penglihatan, ruptur membran timpani, paralisis (syok listrik).
g. Sistem Endokrin
Kaji adanya pembesaran kelenjar tyroid, keluhan poliuri, polidipsi dan polipagi.
h. Sistem integumen
Keadaan kulit, kebersihan, keadaan rambut, warna kulit, oedema, turgor kulit, tekstur kulit,  suhu dan pola hygiene.
i.  Sistem Muskuloskeletal
Kaji kemampuan melakukan rentang gerak sendi, kaji adanya pembengkakan, deformitas, nyeri, kekakuan, kondisi jaringan.
j. Data Psikososial
(1) Penampilan : adanya perubahan penampilan karena kerusakan kulit.
(2) Status emosi : adanya ansietas, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
(3) Konsep diri : adanya rasa malu, perubahan peran, adanya rasa kehilangan.
(4) Kecemasan : adanya ansietas akan kecacatan.
(5) Interaksi social : menarik diri dari lingkungan karena rasa malu.
k.  Data Spiritual
Kaji bagaimana klien melaksanakan ibadahnya selama sakit / di rumah sakit.

ە Pemeriksaan Dagnostik
Hitung darah lengkap : Peningkatan Ht awal menunjukan hemoonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan. Selanjutnya menurunkan Ht dan SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endotelium pembuluh darah.
SDP : Leukostosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan respons inflamasi terhadap cedera.
GDA : Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan PaO2 / peningkatan PaCO2 mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi pernafasan.
COHbg (karboksi hemoglobin) : Peningkatan lebih dari 15 % mengindikaskan keracunan karbon monoksida/cedera inhalasi
Elektrolit serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal; hipokalemia dapat terjadi bila mulai diuresis; magnesium mungkin menurun. Natrium pada awal mungkin menurun pada kehilangan air; hipernatremia dapat terjadi selanjutnya saat terjadi konservas ginjal.
Natrium urine random: lebih besar dari 20 mEq/L mengindikaskan kelebihan resusitasi cairan; kurang dari 10 mEq/L menduga ketdakadekuatan resusitasi cairan.
Alkalin fosfat: Peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan nterstitial/gangguan pompa natrium
Glukosa serum: Peningkatan menunjukan respons stress
Albumin serum: Rasio albumin/globulin mungkin terbalik sehubungan dengan kehilangan protein pada edema cairan
BUN/kreatinin: Peningkatan menunjukan penurunan perfusi/fungsi ginjal; namun kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan
Urine: Adanya albumin, Hb dan Mioglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein (khususnya terlhat pada luka bakar listrik serius). Warna hitam kemerahan pada urine sehubungan dengan mioglobin. Kultur luka mungkin diambil untuk data dasar dan diulang secara periodik
Foto ronsen dada: Dapat tampak normal pada pasca luka bakar dini meskipun dengan cedera inhalasi; namun cedera inhalas yang sesungguhnya akan ada saat progresif tanpa foto dada (SDPD)
Bronkoskopi serat optik: berguna dalam diagnosa las cedera inhalasi; hasil dapat meliputi edema, perdarahan, dan/atau tukak pada saluran pernafasan atas.
Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek/luasnya cedera inhalasi
Skan paru: Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
EKG: Tanda iskemia miokardia/disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik
Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.



3. Analisis Data
Analisa data adalah kemampuan mengaitkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. (Drs. Nasrul Effendy, 1995 : 24)



4. Diagnosis Keperawatan
Menurut Lynda Juall Carpenito, diagnosis keperawatan pada luka bakar yang mungkin muncul diantaranya :
ە    Ansietas berhubungan dengan cedera tiba-tiba, pengobatan, hasil yang tak pasti, ada nyeri
ە    Nyeri berhubungan dengan cedera termal, tindakan dan imoblitas
ە    Kerusakan mobilitas fisik bd luka bakar yang nyeri

Menurut Maryllin E. Doenges, diagnosis keperawatan pada selulitis yang mungkin muncul diantaranya :
ە    Nyeri akut bd infeksi dan peradangan
ە    Kerusakan integritas kulit bd lesi pada kulit
ە    Gangguan citra tubuh : Perubahan penampilan peran bd lesi pada kulit


Post a Comment