follow me for get something special from me

Tuesday, 9 September 2014

laporan pendahuluan efusi pleura



BAB I
TINJAUAN TEORITIS PENDEKATAN KONSEP PENYAKIT

1.          Effusi pleura
a.       Definisi
Effusi plera adalah penumpukan cairan didalam ruang pleura. Merupakan proses penyakit primer yang jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Effusi dapat berupa cairan jernih yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.  
b.      Etiologi
Ada 2 penyebab terjadinya effusi pleura dengan sifat yang berbsda, yakni neoplastik dan non neoplastik. Pada yang non neoplastik dasarnya dalah bertambahnya permeabilitas kapiler pleura atau menurunnya tekanan osmotik intrakapiler pleura. Pada neoplastik cairan effusinya dapat berupa caiaran trabsudat dan eksudat. Transudat hanya dapat dilewati oleh cairan saja tanpa disertai protein plasma. Pada yang neoplastik disebut juga dengan hemoragika oleh karena dapat pula dileawati oleh sel-sel darah, terutama eritrosit.
Transudat
Pada cairan transudat selaim memiliki cairan protein(dibawah 0.5) juga memiliki LDH yang rendah (dibawah 0.6). penyebab utama terjadinya cairan trasudat ini adalah :
-          decompensation cordis
-          sidroma nefrotik
-          sirosis hepatis
-          akibat dari tindakan dialisis peritoneal
-          dapat pula oleh karena obtruksi dari traktur urinarius.
Eksudat
Dasar pembentukan cairan eksudat ini adalah karena meningginya permeabilitas kapiler, sehingga kadar protein tinggi 0.5 g atau 100 cc cairan effusi dan kadar LDH lebih tinggi dari 0.6. bocornyan pembuluh darah ini menyebabkan caiaran eksudat kaya akan protein, sel, dan berbagai debris. Cairan eksudat dapat terjadi terutama pada proses infeksi paru. Salah satu bentuk dari cairan eksudat adalah apa yangdisebut dengan effusi parapneomonik yakni eksudat yang disertai dengan sel-sel imflamasi.  
c.       Patofisiologi
1.      Non malignancy
Permeabilitas kapiler pleura bertambah


 
Pengalihan caiaran limfe rongga pleura terhambat

Bendungan sistemik dari arteri pulmonalis
 

Hipoproteinemia disertai merendahnya koloid osmotik plasma


 
Tekana intra pleura yang sangat negatif

Perembesab transudat intra peritoneal melalui sistem limfe dan menenbus diaphragma ke rongga pleura
2.      Pleuritis exudative malignant
Erosi pembuluh darahdan limfe


 
Obstruksi pembuluh darah dan limfe

Penumpukan cairan di rongga pleura


 
Pleuritis

Pengembangan paru terhambat

Sesak


 
Masalah keperawatan : perubahan pola nafas
           
d.      Tanda dan gajala
Beberapa gajala disebabkan oleh penyakit yang mendasari. Pnemonia akan menyebabkan demam, mengigil, dan nyeri pada pleuritik effusi malignan dapat mengakibatkan dyspnea dan batuk. Ukuran effusi akan menentukan keparahan gajala.
a.       effusi luas: sesak nafas, bunyi pekak atau datar pada saat perkusi diatas area yang terisi cairan, bunyi nafas minimal atau tak terdengar atau dan pergeseran trakeal menjauhi tempat yang sakit
b.      effusi ringan sampai sedang: dyspnea tidak bisa terjadi
e.       Penatalaksannaan
tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab yang mendasari untuk mencegah penumpukan kembali cairan dan untuk menghilangkan rasa tidak nyaman serta dyspnea. Pengobatan spesifik diarahkan pada penyebab yang mendasari:
1.      Torakosistesis dilakukan untuk membuang cairan, mengumpulkan spesimen untuk analisis dan menghilamhlam dyspnea.
2.      selang dada dan drainase water seal mungkin diperlukan untuk pnemothorax (kadang merupakan akibat torasistesis berulang)
3.      obat dimasukan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleura dan mencagah penunpikan cairan lebih lanjut
4.      modalitas pengobatan lainya: radiasi dinding dada, operasi pleurektomi dan terapi diuretik
f.       Evaluasi Diagnostik
1. Film dada
2. Ultrasonografi
3. Torasintesis
4. Kultur cairan pleura



2.          Pnemothorax tention
a.       Definisi
Pnemothorax tention merupakan kedaruratan medis yang mengancam jiwa. Udara dialirkan kedalam spasiun pleura dari paru yang mengalami laserasi atau melalui lubang kecil dalam dinding dada. Udara memasuki spasium pleura terjabak didalam. Terbentuk tention (tegangan ) mengakibatkan kolaps paru dan perpindahan letak jantung dan pembulih besar serta trakea kearah bagian dada yang tidak mengalami cedera

b.      Etiologi
Pnemothorax berdasarkan klasifikasi etiologinya sebagai berikut:
a.       Pnemotorax spontan yang merupakan 90% dari pnemotorax dapat dibagi atas:
-tidak terdapat faktor predisposisi
- terdapatnya faktor predisposisi misalnya: TBC, kista dari jamur, kista hidatidosa, abses paru, empisema
b.      Pnemotorax idiopatik
Yang penyebabyan tidak dikatahui. Terjadi pada usia 18-40 tahun terutama pada pria.
c.       Pnemotorax artifisial
Pnemotorax yang direncanakan baik untuk diagnostik maupun terapi
d.      Pnemotorax traumatik
Pnemotorax traumatik misalnya kerena luka tusuk atau luka tumpul yang disertai fraktur iga yang menyebabkan robeknya pleura
e.       Pnemotorax iatrogenik
Pnemotorax iatrogenik merupakan pnemotorax yang disebabkan oleh karena pemasangan alat. Frekuensi ini lebih tinggi oleh karena pemasangan ventilator.




c.       Patofisiologi
terjadi trauma atau cedera kepala


 


lacerasi ronnga dada dan robeknya rongga paru-paru


 


udara dari paru-paru keluar ke dalam rongga pleura


 


udara terakumulasi dalam rongga pleura dan tidak bias dikeluarkan








 


paru dan jantung kolaps


 


trakea bergeser ke didnding dad yang tidak nyeri


 


kerusakan fungsi pernafasaan








Masalah keperawatan: penurunan curah jantung


 
 









d.      Tanda dan gajala
1.      nyeri tajam pada dada menetap walopun pada pernafasab intensitasnya berubah, dan paling sering terjadi pada bagian depan. Dapat pula terjadi batuk kadang-kadang blood strip. Rasa nyeri ini menjalar ke leher, punggung dan abdomen
2.      sesak nafas, dapat bersifat progestif terutama pada pnemotorax ventile, tetapi sering juga tanpa disertai sesak nafas. Dapat pula terjadi dyspnea yang timbul karena latihan (exertional dyspnea). Progresifitas dari sesak nafas disertai dengan sianosis ortopne, dieporesis dan berbagai gejala lainnya. Tingkat sesak nafas dapat terjadi ditentukan oleh tipe pnemotorak dan penyakit predisposisi.
3.      Lapar udara dan agitasi
4.      Hipotensi, takhikardia, diuresis hebat, dan sianosis.
e.       Penatalaksanaan
1.      Oksigen konsentrasi tinggi untuk mengatsi hipoksia
2.      Ubah menjadi pnemotorax sederhana dengan memasukan jarum     berdiameter besar kedalam rongga pleura untuk menghilangkan tekanan
3.      Selang dada dimasukan untuk membuang udara dan cairan yang tersisa.

3.          Pnemonia
a.       Definisi
Pneumonia adalah proses inflamasi dari parenkim yang umumnya di sebabkan oleh preparat infeksius.
b.   Etiologi
Pnemonia di kelompokan berdasarkan preparat penyebabnya. Dua ketegori utama adalah bakterial dan atipikal. Pnemonia di sebabkan oleh radiasi, mencerna bahan kimia dan aspirasi. Pnemonia lobaris terbentuk sebagai konsolidasi dalam satu lobus atau lebih. Bronkopnemonia terjadi sebagai flek menyebar dan lebih umum terjadi. Mereka yang beresiko terhadap pnemonia sering mengalami penyakit yang menimbulkan ketidakmampuan yang berkepanjangan, suspensi imun akibat penyakit atau obat, imobilitas,dan faktor-faktor lain yang mengganggu drainase narmal patu. Lansia juga beresiko tinggi. Pnemonia nasokomial disebabkan oleh staphycoccus aureus, dan basil enterik garam negatif serta jamur. Pnemonia lainnya disebabkan oleh steptococcus pneumoniae dan virus.
c.       Tanda dan gejala
Ø  Menggigil mendadak, deman yang meningkat dengan cepat dan berkeringat sangat banyak
Ø  Nyeri dada seperti ditusuk yang di perburuk dengan pernapasan dan batuk
Ø  Sakit parah dengan takipnea jelas (25-45/mnt) dan disnea
Ø  Nadi cepat dan bersambungan
Ø  Bradikardi relatif ketika demam menunjukan infeksi virus, infeksi mycopplasma, atau spesies legionella
Ø  Sputum purulen, kemerahan, bersemu darah, kental, atau hijau relatif terhadap preparat etiologis
Ø  Tanda-tanda lain : demam, krakles dan tanda-tanda konsolodasi
d.      Patofisilogi
Pnemonia bakterial menyerang dengan ventilasi maupun difusi


 
Suatu reaksi infla,asi yangdi kakukan pnemokokus pada alveoli


 
Menghasilkan eksudat, edema mukosa, biotopasme


 
Menggangu gerakan dan di fusi oksigen serta Co2

Oklusi parsial branki atau alveoli
 

MK : Kerusakan pertukan gas

e.           Penatalaksanaan
Ø  Penisilin G merupakan antibiotik pilihan
Ø  Tirah baring sampai tanda infeksi yang di perhatikan menghilang
Ø  Oksigen untuk hipoksemia, gas darah arteri (GDA)
Ø  Dukungan pernapasan : intubasi endotrakeal, konsentrasi oksigen tinggi untuk inspirasi, dan vertilasi mekanik dan tekanan ekspirasi positif (PEEP)
f.           Evaluasi diagnostik
Ø  terutama film dada
Ø  kultur darah
Ø  sputum

4.          Bronchitis
a.       Definisi
Bronkitis kronis adalah sebagai adanya betuk produktif yang berlangsung 3 bulan dalam setahun selama 2 tahun berturut-turut. Kondisi ini terutama berkaitan dengan perokok sigaret atau pemajam terhadap polutan. Pasien mengalami peningkatan ketetanan terhadap terjadinya infeksi saluran pernapasan bawah.

b.      Etiologi
Merokok dan asap terhadap polusi adalah penyebab utama bronkhitis kronik. Klien dengan bronkhitis kronik lebih rentan bronkhitis kronik. Klien dengan bronkhitis kronik lebih rentan terhadap kekambuhan infeksi saluran naas bawah. Kisaran infeksi virub bakteri dan mikroplasma yang luas dapat menebabkan episode bronkitis akut. Ekseserbasi bronkhitis kronik hampir pasti terjadi salama musim dingin, menghirip udara dapat menyebabkan bronpiasme bagi meraka yang rentan

c.       Tanda dan gejala
Ø batuk kronis produktif pada bulan-bulan musim dingin, tanda-tanda paling awal : batuk akan diperberatkan oleh cuaca dingin, kelembaban, dan iritan pilmonal
Ø riwayat merokok sigaret, infeksi pernapasan yang sering terjadi
d.      Patofisiologi
Asap mengiritasi jalan napas

Hi persekresi lendir dan inflamasi

Kelenjar yang mesekresi lendir dan sel goblet meningkat jumlahnya


 
Bronkhulus menjadi menyempit dan tersumbat


 
Alveoli rusak dan membentuk fibrosis

Perubahan fungsi magrofag

Resiko rentan terhadap infeksi pernapasan


 
MK : potensial terhadap infeksi pernapasan


e.       Penatalaksanaan
Sasaran utama dari pengobatan adalah untuk mempertahankan patensi percabangan bronkial perifer, mempermudah pembuangan eksudat bronkial dan mencegah ketidakmampuan
Ø Perhatikan perubahan-perubahan dalam pola sputum (sifat.,warna jumlah, kekentalan) dan pola batuk
Ø Atasi infeksi bakteri kambuhan dengan terapi antibiotik
Ø Permudah pembuangan eksudat bronkial (bronkodilator)
Ø Berikan drainase postural dan perkusi dada
Ø Berikan cairan peroral atau parenteral untuk mencairkan sekresi
Ø Gunakan terapi steroid jika tindakan konservatif mengal;ami kegagalah
Ø Pasien harus berhenti merokok (penyebab konstriksi bronkus)
Ø Nasihatkan pasien untuk menghindari iritan pernapasan (misalnnya asap tembakau )
Ø Lakukan imunisas terhadap infeksi pernapasan atas akut (terapi antimikrobial dan pemeriksaan sensitivitas)
Ø Berikan pengobatan tepat untukinfeksi pernapasan atas akut (tetapi antimikroba dan pemeriksaan sentivitas)




5.          Asma bronchiale
  1. Definisi
Astma bronkial yaitu suatu penyakui dengan cirri meningkatnya respon trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsanag dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah.
(ilmu penyakit dalam jilid II tahun 1991,halaman 21)
  1. Etiologi
Penyebab yang pasti belum dapat di jelaskan,tetapi kemungkinan penyebab adalah  :
·                                 Factor herediter
·                                 Factor kejiwaan
·                                 Gabungan 1 dan2
Sedangkan factor presipitasi/pencetus(gift,camil 1991)adalah
·                                 Alergan
·                                 Infeksi
·                                 Sters emosi
·                                 Kelelahan
·                                 Perubahan hormonal
  1. Patofisiologi
Allergen masuk ke saluran pernafasan


 


Dieliminasi oleh makrofag dan silia-silia saluran pernafasan


 


Mucus terpenetrasi


 


Timbul bronkospsasme


 


Lumen bronkus menjadi menyempit


 


Oksigen berkurang dan karbon dioksida akan tertumpuk


 


Pasen sesak, ekspirasi memanjang, terdengar wheezing, batuk dan banyak sputum


Penumpukan sekter paru








Masalah keperawatan : pola nafas tidak efektif


 
 









  1. Tanda dan gejala
Pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis,sedangkan pada waktu serangan tampak penderita bernapas cepat dan dalam gelisah,duduk dengan tangan kanan menyangga kedepan serta tampak otoy-otot Bantu pernapasan bekerja dengan keras.
Gejala astma yang klinis yang terdiri atas batuk,sesak dan tinggi dan mengi(wheezing) dan pada penderita disertai rasa nyeri dada
Pemeriksaan penunjang
·                                 Spirometri untuk menunjukan adanya obstruksi jalan nafas reversiobel
·                                 Tes provokasi untuk menunjukan adanya hypercaktivitas bronkus
·                                 Pemeriksaan tes kulit untuk menunjukan adanya anti body IgE yang spesifik dalam tubuh
·                                 Pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam serum untuk menyoking adanya penyakit atopi
·                                 Pemeriksaan radiology
·                                 Analisa gas darah
·                                 Pemeriksaan eosinopil total dalam darah untuk jumlah eosinopil darah meningkat
·                                 Pemeriksaan sputum untuk melihat adanya eosinopil,adanya meseliumaspersitas fumigatus




  1. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang di berikan adalah dengan memberikan oksigen sesuai kebutuhan tubuh,pemberian cairan parenteral sesia dengan kebutuhan,pemberian obat-obatan seperti bronkodilator,kartikosteroid,dan mukolitik
  1. Komplikasi
·                                 Pneumotoraks
·                                 Pneumomedistrium dan emfisema subkutis
·                                 Atelaktasis
·                                 Aspergilosis bronkopulmoner alergik
·                                 Gagal nafas
·                                 Bronchitis
·                                 Prakturig

6.          TBC
a.       Definisi
      Tuberkolosis paru adalah penyakit infeksi yang di sebabkan oleh mycobacterium tuberkolosis dengan gejala yang sangat bervariasi.(Arif Mansjoer,1999,Kapita Selekta Kedokteran)
      Tuberkolosis paru adalah penyakit infeksi kronik yang di sebabkkan oleh mycobacterium tuberkolosis.(Soeparman,1998,Ilmu Penyakit Dalam)
Tuberkolosis paru adalah penyakit infeksius yang terutama nenyerang parenkim paru.(Bruner&Suddart,Keperawatan Medikal Bedah,2001)
b.      Etilogi
      Etiologi atau penyebab dari tuberkolosis paru adalah mycobacterium tuberkolosis,sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um.Sepsis lain kuman dapat memberikan infeksi pada manusia adalah mycobacterium Intracellulare.Sebagai kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es).Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant(tidak ada aktifitas metabulisme).Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberculosis aktif kembali.Sifat lain kuman ini adalah aerob,yaitu senang pada lingkungan atau jaringan tinggi kandungan oksigenya .
c.       Patofisiologi
Invasi Micobakterium tuberculosis pada saluran pernafasan pada puncak paru-paru kanan atau kiri


 


Bakteri ini bersifat dorman dan dapat dibatukan


 


Bakteri mengiritasi paru-paru


 


Terjadi perlawanan dari makrofag dan silia-silia







Masalah keperawatan:perubahan pola nafas
 

 


Sekresi mucus dan secret
 akumulasi secret        



 


Nekrosis jaringan paru








Masalah keperawatan :Nyeri dada


 
 











d.      Tanda dan gejala
            Keluhan utama pada pasien TBC adalah bermacam-macam keluhan yang terbanyak adalah :
·         Dmam
Biasanya subfebril menyerupai demam influensatapi kadang-kadang badan panas dapat mencapai 40-41’C serangan demam pertama dapat sembuh begitu juga seterusnya.
·         Batuk
Batuk terjadi karena adanya iritasi pada Bronkhus.Batuk ini di perlukan  untuk membuang produk-produk radang keluar.sifat batuk dimulai dari batuk kering setelah itu timbul peradangan selanjutnya akan keluar batuk darah,
·         Sesak nafas
Penyakit masih ringan belum tersa sesak nafas.sesak nafas dapat dirasakan pada penyakit lanjut dimana infiltrasi sudah setengah bagian.
·         Nyeri dada
Gejala ini jarang ditentukan dan tersa bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura.
·         Malaise
Penyakit TB bersifat menahun gejala malaise sering di tentukan :anoreksia,badan kurus,sakit kepala,nyeri otot
            Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda infiltrate (redup,bronchial,ronchi,dan lain-lain),tanda-tanda penarikan paru,diagfragma,dan mediastinum,secret disalurkan nafas dan ronchi.
e.       Penatalaksanaan
a. Tes diagnostic dintaranya kultur sputum,positif untuk mycobacterium tuberculosis.pada tahap akhir penyakit,roentgen thorak(kelainan yang ditimbulkan  ditemukan lesi tiberkulosis di daerah apeks paru.penebalan pleura /pleuritis,masa cairan bawah paru  /pleura(pnomothoraks),dan pda tuberculosis yang sudah lanjut seperti infiltrate,garis fibrotik,klasifikasi,kavitas (non sklerotik/sklerotik)maupun atelektasis dan empisema,usap basil tahan asam BTA,tes kulit tuberculin,biopsi jarum pada jaringan paru,eritrosit,pemeriksaan fungsi paru
b.  Penatalaksanaan medis
1.      pemeriksaan fisik
·         adanya tanda-tanda infiltrate
·         adanya tanda-tanda penarikan pada dinding thoraks
·         pada auskultasi terdengar ronchi basah/kering
2.      pemeriksaan laboratorium
·         LED meningkat
·         HB menurun
3.      pemeriksaan radiology
·         adanya bayangan milien
·         adanya bayangan lesi di lapangan paru
·         adnya bayangan yang berawan/bercak-bercak pada paru
4.      pemeriksaan Bacteriology
·         pemeriksaan sputum menandakan adanya kuman TBC
5.      therapy
·         istirahat
·         perbaikan gizi kalori
·         perbaikan obat-obatan spesifik TBC :
v  INH
v  Prazina
v  Etibi
v  Streptomicin
f.       Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi pada penderita Tuberkulosis paru adalah komplikasi dini diantaranya Pleuritis,Efusi pleura,Empiema,Laringitis,menjalar ke organ lain(TB ginjal,TB kelenjar).komplikasi lanjut diantaranya obstruksi jalan nafas yaitu sindrom obstruksi pasca tuberculosis (SOPT),kerusakan parenkim berat,karsinoma paru,ARDS

7.          Korch pulmonal
  1. Definisi
Kor Pulmonal adalah kondisi dimana ventrikel kanan membesar (dengan atau tanpa kegagalan )sebagai akibat dari penyakit tersebut menyerang struktur atau fingsi paru atau pembuluh darahnya
(buku saku keperawatan medical bedah.Brunner &suddarth,2000)

Kor Pulmonal menahun menunjukan adanya hipertrufi ventrikel kanan akibat penyakit yang mengenai fungsi atau struktur paru.tidak termasuk di dalamnya kelainan jantung kanan akibat kelainan jantung atau akibat jantung bawaan.
(      )

  1. Etiologi
Penyebab yang umum adalah PPOM.penyebab lain adalah yang membatasi atau mengganggu fungsi ventilasi(obesitas massif)atau penurunan jaringan vaskuler pulmonal(embolus pulmonal).kelainan tertentu pada system saraf,otot-otot pernafasan,dinding dada dan percabangan arteripulmonal juga dapat menyebabkan kor pulmonal.
Penyakit paru dengan  hipoksia menahun :
·         Bronchitis menahun dan enfisema (COPD)
·         Btonkiektasis
·         Alveolitis fibrosis kriptogenik
·         Fibrosis ristik
       Penyakit menahun lainya dengan hipoksia
·         Kelainan dindind dada :
·         Obesitas
·         Kifoskoliosis
·         Kelainan neuromaskuler
       Penyakit dataran tinggi menahun :
·         Skistosomiasis
       penyakit primer pembuluh darah paru :
·         hipertensi pulmonal ringan
·         vaskulitis paru
  1. Patofisiologi
Adanya penyakit paru menahun(PPOM)


 


Gangguan fungsi pernafasan


 


Hipoksia


 


Gagal jantung kanan


 


Perubahan curah jantung dan resistensi atau diameter pembuluh darah


 


Mempengaruhi tekanan arteri pulmonal


 


Hipertensi pulmonal









Masalah keperawatan : penuruna curah jantung


 
 







  1. Tanda dan gejala
Gejala-gejala yang ditunjukan adalah gejala-gejala yang terdapat pada penyakit paru yang mendasari kondisi ini :
·         PPOM,sesak nafas dan batuk
·         Terjadi gagal ventrikel kanan (edema tungkai dan kaki,distensi vena leher,pembesaran hepar yang teraba,efusi pleura,asites,dan mur-mur jantung)
·         Sakit kepala,kusut pikir,somnolen akibat narcosis karbondioksida.
  1. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis yaitu pemberian oksigen terus menerus dalam dosis kecil cl-3L /menit),bronkodilator untuk memperbaiki dimase secret,pemberian diuretic.
      Penatalaksanaan keperawatan terdiri dari :
·         Berikan oksigen untuk mengurangi tekanan arterial pulmonal
·         Berikan terapi oksigen kontinu (24 jam/hari)
·         Kaji gas darah arteri (GDA)
·         Berikan hygien bronchial,bronkodilator,dan terapi fisik dada
·         Kuranfi edema perifer
·         Pantau elektrokardiogram
·         Obati infeksi pernafasan








BAB II
TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN

       I.        Pengertian Asuhan keperawatan
Asuhan keperawatan adalah kegiatan profesional perawat yang dinamis, membutuhkan kreativitas dan berlaku rentang kehidupan dan keadaan (Carpenito,1998)
Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan preventif perawatan kesehatan( doenges,1999)
Asuhan keperawatan melibatkan hubungan perawat dan pasien dinama ada psoses pemberian pelayanan kesehatan terhadan individu. Dalam melaksanaakan asuhan keperawatan digunakan pendekatan proses keperawataan.
 Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada indentifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat dalam melakukan praktek keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini maka, perawat dapat mendemonstrasikan tanggusng gugat dan tanggung jawab pada klien sehingga kualitas praktek keperawatan dapat meningkat. Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan pada klien, keluarga dan komunitas dan merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.

    II.        Tahapan Asuhan Keperawatan
Lydia hall adaalh orang yang pertama kali menggunakan proses keperawatan di aswal tahun 1950-an malalui 3 tahap yaitu : pengkajian, perencanaan dan evaluasi dengan menggunakan metode ilmiah yaitu mengobservasi, mengukur, mengumpulkan data dan menganalisis temuan-temuan tersebut.
American nursing association (ANA) mengembangkan proses keperawatan menjadi 5 tahap yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,implementasi dan evaluasi. Assosiasi diagnosa keperawatan amerika (NANDA) kemudian mengembangkan dan mengelompokkan diagnosa keperawatan serta membantu menciptakan pola komunikasi antar perawat dan dapat memberikan batasan antara diagnosa keperawatan dan diagnosa medis. Diagnosa keperawatan berfokus pada respon klien , sedangkan diagnosa medis berfokus pada proses penyakit.
Dalam proses keperawatan ada 5 tahap dimana tahap-tahap tersebut tidak dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap ini secara bersama-sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinue yang mengangualangi konyak dengan pasien.
Tahap-tahap proses keperawatan tersebut adalah sebagai berikut :
1.      Pengkajian
Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisir yang meliputi 3 aktivitas dasar yaitu:
q  Mengumpulkan data secara sistematis
q  Mensortir dan mengatur data yang dikumpulkan
q  Mendokumentasiakan data dalam format yang dapat dibuka kembali
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan data 2 hal yaitu: status kesehatan pasien, kekuatan pasien dan masalah kesehatan yang dialami aktual atau resiko/potensial
Dalam melakuakn pengkajian diperlukan keahlian-keahlian seperti wawancara, pemeriksaan fisik, dan observasi. Hasil pengumpulan data kemudian diklasifikasiakn dalam data objektif dan data subjektif. Data subjektif merupakan ungkapan atau persepsi yang dikemukakan oleh pasien. Data objektif merupkan data yang didapat melalui hasil observasi, pengukuran dan pemeriksaan fisik.
Ada beberapa cara pengelompokan data yaitu:
q  Berdasarkan sisten tubuh
q  Berdasarkan kebutuhan dasar
q  Berdasarkan teori keperawatan
q  Berdasarkan pola kesehatan fungsional
Pengelompokan data berdasarkan teori keperawatan sangat membantu dalam proses indentifikasi diagnosa keperawatan. Sedangkan pengelompokan data berdasarkan sistem tubuh juga sangan berguna dalam memberi masukan kepada dokter
2.      Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status kesehatan atau masalah aktual atau resiko dalam rangka mengidentifikasi dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya(carpenito,1983)
Pada tahun 1973 NANDA telah menerbitkan daftar masalah keperawatan yang pertama dan kemudian setiap 2 tahum sekali dilakukan pengembangan atau revisi.
Tujuan penggunaan diagnosa keperawatan adalah
1.      Memberikan bahasa yang umun bagi perawat sehingga jalinan informasi dalam persamaan perdepsi dapat terjadi
2.      Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat sehingga pemilihan intervebsi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam malakukan evaluasi
3.      Menciptakan standar praktek keperawatan
4.      Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan
Dalam merumuskan diagnosa keperawatan ada 3 komponen yang perlu dicantumkan yaitu : problem (P), etiologi (E), dan symtom (S). Antara problem dan etiologi dihubungkan dengan kata:
q  berhubungan dengan
q  sekunder terhadap
q  disebabkan
Dilihat  dari ststus kesehatan klien diagnosa dapat dibedakan menjadi aktual, potensial, resiko dan kemmungkinan
Aktual diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinik yang harus divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik mayor contoh: gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret
Potensial diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi kilien ke arah yang lebih positif (kekuatan pasien) contoh: potensial peningkatan status kesehatan klien berhubungan dengan intake nutrisi yang adekuat pasien kooperatif.
Resiko diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi klinis individu lebih rentan mengalami masalah. Contohnya : resiko infeksi berhubungan dengan efek pembedahan
Kemungkinan diagnosa kepearawatan yang menggambarkan kondisi klinis individu yang memerlukan data tambahan sebagai faktor pendukung yang lebih akurat. Contoh : kemungkinan gangguan body image yang berhubungan dengan opersi apandik
3.          Perencanaan
Pada tahap perencanaan ada 4 hal yang perlu diperhatikan yaitu:
1.          Menentukan prioritas masalah
Berbagai cara dalam memprioritaskan masalan diantaranya :
a.       Berdasarkan Hirearki Maslaw yaitu: fisiologis, keamanan/keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
b.      Berdasarkan Griffith-Kenney Christensen
q  Ancaman kehidupan dan kesehatan
q  Sumber daya dan dana yang tersedia
q  Peran serta klien
q  Prinsip ilmiah dan praktek keperawatan
2.          Menentukan tujuan
Dalam menentukan tukuan digambarkan kondisi yang diharapkan disertai jangka waktu
3.          Menentukan kriteria hasil
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam kriteria hasil:
a.       Bersifat spesifik dalam hal isi dan waktu misalnya : pasen dapat menghabiskan satu porsi makanan selama 3 hari setelah di operasi
b.      Bersifat realistik artinya dalam menentukan tujuan harus dipertimbsngksn faktor-faktor fisiologis penyakiy yang dialami sumber yang tersedia serta waktu pencapaian
c.       Dapat diukur misalnya pasen dapat menyebutkan tujuan batuk efektif dengan benardan mendemontrasikan cara batuk efektif
d.      Mempertimbangkan keadaan dan keinginan pasien
4.          Merumuskan intervensi dan aktivitas perawatan

4.      Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan lam rencana perawatan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan indipenden dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau putusan sendiri dan bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain
Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusab bersama seperti dokter dan petugas kesehatan lain.
Agar lebih jelas dan akurat dalam melakukan imlpementasi diperlukan perencanaan keperawatan yang spesifik dan operasional.
Bentuk implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:
a.           Bentuk perawatan pengkajian untuk mengidentifiksasi masalah baru atau memperthankan masalah yang ada
b.          Pengajaran / pendidikan  kesehatan pada pasien untuk membantu menambah pengetahuan tentang kesehatan
c.           Konseling pasien untuk memutuskan untuk kesehatanpasien
d.          Konsultasi atau merefer dengan tenaga profesinal dengan tenaga kesehatan lainya sebagai bentuk perawatan holistik
e.           Bentuk penatalaksanaan secara spesifik atau tindakan untuk memecahkan masalah kesehatan
f.           Membantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri
Perencanaan yang dapat diimplementasikan tergantung pada aktivitas berikut ini:
a.           Kesinambungan, kolekting data
b.          Penentuan prioritas
c.           Bentuk intervensi keperawatan
d.          Dokumentasi asuhan keperawatan
e.           Pemberian catatan perawatan secara verbal
f.           Mempertahankan rencana pengobatan 

5.      Evaluasi
Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dpat dilihat dari hasilnya, tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan perawatan dapat dicapai dan memberikan feed back terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
Langkah-langkah evaluasi :
a.           Daftar tujuan-tujuan pasien
b.          Lakukan pengkajian apakah pasien dapat melakukan sesuatu
c.           Bandingkan anatara tujuan dan kemampuan pasien
d.          Diskusiakn dengan pasien apakah tujuan dapat tercapai atau tidak
Jika tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji letak kesalahannya dicari jalan keluarnya kemudian catat apa yang diperlukan serta apakah perlu dilakukan perubahan intervensi.


 III.        Teknik-teknik Pemeriksaan Fisik
A.        Prinsip-prinsip umum pengkajian fisik
Pengkajian fisik harus dilakukan secara konfrehensif serta meliputi riwayat kesehatan. Ada beberapa hal yang perlu diprtimbangkan pengkajian fisik yaitu penjagaan kesopanan, cara mengadakan hubungan dengan pasien, pencahayaan dan lingkungan yang memadai, tahap pertumbuhan / perkembangan pasien, pencatatn data serta pengambilan tindakan yang sesuai dengan masalah atau kondisi pasien.
B.         Teknik- teknik pemeriksaan fisik
Ø  Infeksi
-          Infeksi merupakan proses observasi menggunakan mata. Infeksi dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik.
-          Adapun langkah kerja infeksi adalah :
  1. Atur pencahanyaan yang cukup sebelum melakukan infeksi
  2. Atur suhu dan suasana ruangan yang nyaman
  3. Buka bagaian yang diinfeksi dan yakinkan bahwa bagian tersebut tidak tertutup baju, selimut dan sebagainya
  4. Bila perlu gunakan kaca pembesara untuk membantu infeksi
Ø  Palpasi
-          Palpasi di lakukan dengan menggunakan sentuhan atau rabaab. Metode ini di kerjakan untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ. Palpasi biasanya dilakukan terakhir setelah inspeksi, ausklultasi dan perkusi
-          Ada dua jenis palpasi yaitu palpasi ringan dan palpasi dalam. Palpasi ringan banyak di gunakan dalam pengjkajian. Dengan cara ujung-ujung jari pada satu atau dua tangan di gunakan secara simultan. Tangan di letakan pada area yang akan di palpasi dan jari-jari di tekan kebawah perlahan-lahan sampai menbuahkan hasil . Palpasi dalam dikerjakan untuk merasakan isi abdomen. Yang dapat di lakukan dengan dua tngan sehingga bimanual. Satu tangan digunkan untuk merasakan bagian yang di palpasi, tangan lainnya untuk menekan ke bawah. Dengan posisi relaks, jari-jari tangan kedua di letakan melekat pada jari-jari pertama. Tekanan dilakukan oleh puncak tangan ke sendi interpalanggeal. Tekanan dilepaskan pindah area untuk mengetahui adanya nyeri tekan.
-          Cara kerja palpasi dapat dilakuakn sebagai berikut :
1.  pastikan bahwa area yang akana benar-benar nampak
2.  cuci tangan sampai bersih dan keringkan
3.  beritahu klien tentang apa yang di kerjakan
4.  secra prinsip palpasi dapat di kerjakan dengan semua jari tetapi telunjuk dan ibu jari lebih sensitif
5.  untuk mendeterminasi bentuk dan stuktur organ gunakan jari 2,3, dan 4 secara bersamaan. Untuk palpasi abdomen gunakan telapak tangan dan beri dengan jari-jari ringan
6.  bila di perlukan lakukan palpasi dengan dua tangan
7.  perhatikan dengan seksama muka klein selam palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan
8.  lakukan palpasi secra sistematis dan uraikan ciri-ciri tentang ukuran, bentuk, konsistensi dan permukaannya
Ø  Perkusi
-          Adalah metode pemeriksaan dengan cara mengetuk. Tujuan untuk menentukan batas-bats organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang timbul akibat adanya gerakan yang diberikan ke bnawah jaringan.
-          Cara kerrja perkusi adalah :
1.  buka /lepas pakaian klien sesuai dengan yang diperlukan
2.  luruskan jari tengah tangan kiri, tekan bagian ujung depan jari dan letakan dengamn kuat pada permukaaan. Upayakan jari-jari yang lain tidak menyentuh permukaan, karena akan menghaburkan suara. Konsistenlah dalam memberikan tekanan pada permukaan yang diperkusi
3.  lethurkan jari tengah tangan kanan ke atas  dengan lengan bawah relaks. Pertahankan kelenturan tangan pada pergelangan tangan.
4.  gerakan tangan dengan cepat, jelas dan relaks serta ketukkan ujung jari tengah tangan kanan pada jari tengah tangan kiri arahkan pada ujung jari tengah tangan kiri(setelah batas kuku) dimana tekanan yang mendesak pada permukaan yangdiperkusi paling besar
5.  segara angkat jari tengah tangan kanan untuk menghindari vibrasi terendam
6.  pertahankan gerakan pada pergelangan tangan, tidak pada jari siku atau pundak
Ø Auskultasi
 - Merupakan metode pengkajian yang menggunakan stetoskop untuk memperjelas pendengaran. Perawat menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung, paru-paru, bunyi usus serta mengukur tekanan darah dan denyut nadi.
- cara menggunakan steposkop adalah sebagai berikut :
1.      lakukan pengkajian dalam ruangan yang tenang dan nyaman
2.      pasang bagian telinga (ear piece) di telinga
3.      pastikan stetoskop benar-benar terpasang tepat di telinga dan tidak menimbulkan rasa sakit
4.      pastikan bahwa aksis longitudinal telinga luar dengan ear piece bener-benar tepat
5.      pilih bagian diagfragma atau tergantung pada apa yang akan di dengar

 IV.        PROSES ASUHAN KEPERAWATAN
1.              Pengkajian Fisik
1.1  Keluhan utama
Dalam lelakuam pengkajian keluhan utama perawat dianjurkan menggunakan analisa simtom PQRST.

Tabel 1. Analisa tabel symtom PQRST

P
Q
R
S
T
Provokatif atau paliatif
Apakah yang menyebabkan gejala? Apa saja yang dapat mengurangi atau memperberatnya
q Kejadian awal apakah yang dilakukan sewaktu pertama kali dirasakan? Apakah yang menyebabkan stress? Posisi? Aktivitas tertentu? Penjelasan lebih lanjut ? unutuk gejala psikologis apakah depresi terasa sewaktu anda tidak diterima? Apa yang menghilangkan gejala
q Apa yang memperburuk gejala
Qualitas atau quantitas
Bagaimana gejala yang dirasakan nampak atau terdengar?sejauh mana anda merasakan sekarang?
q Qualitas bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar
q Quantitas sejauhman gejala dirasakan sekarang ?sangat dirasakan hingga tidak dapatmelakukan aktivitas lebih parah atau lebih ringan dari gejaka yang dirasakan sebelumnya?
Rigional /area radiasi
Dimana gejala terasa apakah menyebar?
q Area dimana gejala dirasakan?
q Radisi pada kasus nyeri, apakah nyeri merambat pada pungguang atau lengan, merambat pada leher atau merambat pada kaki?

Skala keparahan seberapa keparahan dirasakan dengan skala 1-10
Timing /waktu
Kapan gejala muali timbul? Seberapa sering gejala terasa apakah tiba-tiba atau bertahap.
q Onset. Tanggal dan jam berapa gejala muncul
q Jenis tiba-tiba atau bertahap
q Frekuensi setiap jam, hari, minggu, bulan sepanjang hari, pagi, siang malam mengganggu tidur ?kekambuhan?
q Durasi: seberapa gejala dirasakan

1.2  Riwayat kesehatan sekarang
                Riwayat kesehatan sekarang adalah status kesehatan yang dialami oleh klien 6 bulan terakhir yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
Masalah pernafasan yang pernah dialami
  1. Pernah mengalami perubahan pola pernafasan
  2. Pernah mengalami batuk dengan sputum
  3. Pernah mengalami nyeri dada
Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala diatas
  1. Riwayat penyakit pernafasan
  2. Apakah sering mengalami ispa, alergi, batuk, asma, TBC, dan lain-lain
  3. Bagaimana frekuensi setiap kejadian
1.3  Riwayat kesehatan yang lalu
          Riwayat kesehatan yang lalu adalah riwayat kesehatan masalah yang lalu yang terjadi lebih dari 6 bulan kebelakang.
1.4  Riwayat kesehatan keluarga
          Riwayat kesehatan keluarga adalah riwayat kesehatan sama yang dialami oleh keluarga terdekat. Untuk melihat riwayat kesehatan keluarga lebih jelas lagi dibuatkan genogram.


1.5  Pola kebiasaan
Gaya hidup yang mempengaruhi adalah Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok
1.6  Pemeriksaan fisik
a.       Mata
v  Konjungtiva pucat (karena anemia)
v  Konjungtiva sianosis ( karena hipoksemia)
v  Konjungtiva terdapat petechia (karena emboli lemak atau endokarditis)
b.      Kulit
v  Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
v  Sianosis secara umum (hipoksemia)
v  Penurunan turgor (dehidrasi)
v  Edema
v  Edema periorbital
c.       Jari dan kuku
v  Sianosis
v  Clubing finger
d.      Mulut dan bibir
v  Membran mukosa sianosis
v  Bernafas dengan mengerutkan mulut
e.       Hidung
v  Pernafasan sengan cuping hidung
v  Passage udara
f.       Vena dan leher
v  Adanya distensi/ bendunagn
g.      Dada/ thorax
v  Inspeksi
a)      Postur : bentuk dan kesimetrisan ekspansi dada serta keadaan kulit. Pada pasien dengan pernafasan kronis klevikula menjadi elevasi keatas.
b)      Bentuk dada : pada orang dewasa perbandingan abatara diameter antero posterior dengan diameter tranversal adalah 1:2. Bentuk dada tidak normal yaitu:
-          Pigeon chest yatu bentuk dada ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero posterior membesar dan sternum sangan menonjol kedepan
-           Funnel chest merupakan bentuk dada yang tideak normal sebai kelauanan bawaan yang menpunuai ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest. Ciri-ciri bentuk funnel ches adalah sternum menyemmpit kedalam, dan diameter anterior posterior mengecil
-          Burel chest ditandai dengan antero posterior tranversal yang mempunyai perbandingan 1:1 ini dapat diamati pada pasen kifosis. Pada saat mengkaji bentuk dada perawat juaga selkaligus mengamati kemungkina kelainan tulang belakang seperti kifosis, lordosis atau skoliasis
c)       Menghitung irama pernafasan: normalnya frekuensi pernafasan berkisar antara 16-24 x / menit. Frekuensi pernafasan yang lebih dari 24 x/ menit disebut tachipnea. Sifat pernafasan pada prinsipnya ada 2 macam yaitu: yang ditandai dengan pernafasan dada, adanyan pernafasan perut yang ditandai dengan pengembangan perut. Pada umumnya sifat pernafasaan yang sering adalah pernafasan yang merupakan kombinasia natara pernafasan dada dan perut. Pernafasan yang tidak normal:
-          Pernafasan kusmaul yaitu pernafasan yang cepat dan dalam contohnya pada pasen yang mengalamikoma, diabetikum
-          Pernafasan biot adalah pernafasan yang ritme maupun amplitudonya tidak tertur, diselingi periode apneu dapat ditemukan pada pasen yang mengalami kerusakan otak.
-          Pernafasan cheyne stokes yaitu pernafasan dengan amplitudo yang mula mula kecil, makin lam makin membesar kemudian mengecil lagi diselingi periode apneu yang biasanya didapatkan pada pasen yang mengalami gangguan syaraf otak
d)     Lakukan infeksi bentukan dada dari 4 sisi depen belakang sisi kanan dan kiri pada saat istirahat pada saan inspirasi dan ekspirasi. Infeksi dari depan perhatikan area pada klepikula possasupra dan intpraklapikula stermun dan interkostal. Dari sis belakang amati lokasi vertebta sefikalis ke 7 terakhir inspeksi bentuk dada secara keseluruhan. Amati lebih teliti keadaan kulit dadadan catat setiap ditemukan adanya pilsasi pada interkstalis atau di bawah jantung, retaksi intera kostalis selam bernapas jaringan parut dan setiap di temukan tanda –tanda menonjol lainnya

v  Palpasi
a)      Palpasi dada dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit dengan dinding dada nyeri terkan masa. Peradangan , kesimertrisan ekpansi dan taktil premitus
b)      Nyeri tekan dapat timbul akibat adanya luka setempat, peradangan tumor ganas ataupun peritis
c)      Massa bila di temukan pembengkanan atau benjolan pada dinding dada makan perlu di diskripsikan secara jelas
d)     Lakukan palpasi untuk mengetahui ekspansi paru-paru dengan :
-          letakan kedua telapak tangan secara datar padadiding dada depan.
-          Anjurkan pasien menarik napas
-          Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri
-          Berdirilah di belakang pasien letalan kedua tangan pada sisi dada pasien perhatikan getaran kesamping sewaktu pasien bernapas dan bandingkan gerakan gerakan sisi dinding dada
e)      Lakukan palpasi untuk mengkaji taktil premitus suruh pasien untukmenyebut bilangan “66”sampail andamelakukan palpasi dengan cara
-          letakan telapak tangan pemeriksa pada bagian belakang diding dada dekat afek paru-paru
-          Ulangi langkah tersebur dengan bergrerak kebagian dasar paru-paru
-          Bangingkan premitus pada kebus sisi paru-paru serta afek dasar paru-paru
-          lakukan palpasi taktil premitus pada dinding dada anterior getaran taktil premitus dapat lebih keras atau lebih lemah dari normalnya getaran lebih keras misalnya pada keadaan terdapat intiltrat getaran yang melemah di dapatkan pada keadaan empisema, pnemothorak, hidrotorak, dan akteletasis obstruktif

v  Perkusi
a)      Lakukan perfusi paru anterior dengan posisi pasien supinasi dan perpusi paru posterior denngan posisi duduk atau berdiri perpusi ini dilakukan untuk mengetahui keadaan organ dibalik dinding dada serta untuk menentukan batas jantung,hepar dan paru
b)      Sonor adalah perfusi jaringan paru normal, redup adalah suara perfusi jaringan yang leboh padat/konsolidasi paru seperti pada pnemonia, pekak adalah suara perfusi jarinagn yang padat seperti pada adanya cairan dirongga pleura, daerah jamtumg dan hepar ,tympany adalah suara perfusi pada daerah yang lebih berongga kosong seperti pada pasien asma kronik terutama dengan bentuk dada barrel chest

v  Auskultasi
a)      Dilakukan dengan menggunakan stetoskop askultasi ini berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakhea bronkseal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara untuk dapat melakukan auskultasi perawat harus mengetahiui suara napas yang dikategorikan menurut intensitas nada dan durasi antara inspirasi dan ekspitasi seperti terlihat pada tabel di baewah ini






Tabel 2. Suara Pernafasan

Bunyi napas
Durasi bunyi inspirasi dan ekspirasi
Nada bunyi ekspirasi
Intensitas bunyi ekspirasi
Lokasi
Vesikuler



inspInsp > Eksp


Rendah



Lembut

Sebagian area paru-paru kanan dan kiri

Bronko vesikuler
insp = eksp
sedang
sedang
Sering pada spasium interkostalis ke 1 dan ke 2 bagian dan diantara skapula
Bronkeal
Eksp >insp
tinggi
keras
Diatas manubrium
Trakheal
Insp = eksp
Sanggat tinggi
Sanggat keras
Diatas trakhea pada leher
b)      Pada pernapasan abnormal dapat di sertai suara tambahan yaitu:
Ø  Rales – bunyi yang dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran pernapasan mengembang pada inspirasi
-          rales halus – terdengar “ meritik “ halus pada akhir inspirasi
-          rales sedang – terdengar lebih kasar dan di tengah fase akhor inspirasi
-          rales kasar – terdengar lebih lama yaitu pada fase inspirasi
Suara rares ini tidak hilang bila pasien disuruh batuk dan seringkali ditemui pada paradangan jaringan paru (pnemoni, TBC)
Ø  ronchi kering adalah bunyi yang tak terputus yang terjadi oleh adanya getaran dalam lumen saluran pernapasan akibat penyempitan, kelainan selaput lendir atau akibat adanya sekret kental atau lengket semakin kecil/sempit diameter saluran pernapasan maka nada bunyi napas semakin tinggi dan keras.
Ø  Wheezing bunyi yang terdebngar nyik pada pase inspirasi ekspirasi dan biasanya leboh jelas pada ekspirasi whwzing terjadi karena adaeksudat lengket tertiup aliran udara dan bergerat nyaring atau karena aanya penyempilan saluran pernapasan pda penyakit asma
Ø  Gesekan pleura/ pleral friction rub suatu bunyi yang terdengar kering persisi seperti gosokan amplas pada kayu terjadi karena peradangan pleura terdengar sepanjang fase inspirasi
c)      Suara ucaoan (vocal resonan)
Pasien diminta mengucapkan “tujuh puluh tujuh “berulang-ulang pemeriksa mendengarkan dengan stetoskop di semua lapanganparu serta membandingkannya kiri dan kanan
-          suara norna : intensitas dan kualitas si kiroi sama dengan kanan
-          bronchoponi : suara terdengar jelas dan lebih kerasa dibandingkan daerah sisi yang lain, hal ini karena adanya proses pemadatan /konsolidasi paru
-          pectoriloquy : suara terdegar jaug dan tidak jelas, bisa terdapat pada effusion dan stelektasis
-          egophony : suara bergema seperti seorang yang hidungmnya tersumbat (bindeng) dan terasa dekat, bisa terdapat pada pemadatan baru pada caverue/rongga “besar

h.      Pola pernafasan
v  Apnea (pernafasan normal) 16-24 x/ menit
v  Tachipnea (pernafasan cepat)>24x / menit
v  Bradipnea (pernafasan lambat)<16 x / menit
























































































































































1.7  Pemeriksaan penunjang
a.       Tes untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung
v  EKG
v  Exercise stress test
b.      Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah
v  Echocardiologi
v  Kateterisasi jantung
v  Angiografi
c.       Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi
v  Tes fungsi paru-paru dengan spirometri
v  Tes astrup
v  Oksimetri
d.      Melihat struktur sistem pernafasan
v  X- ray thorax
v  Bronchoscopi
v  CT- scan paru
e.       Menentukan sel abnormal / inspeksi sistem pernafasan
v  Kultur apus tenggorok
v  Sitologi
v  Spesimen sputum (BTA)


1.8  Status psikososial
                Status psikososial pasien meliputi konsep diri klien.konsep diri adalah semua perasaan, kepercayaan, dan nilai yang diketahui tentang dirinya dan mempengaruhi individu untuk berhubungan denagn orang lain.

2.  Analisa Data
                Analisa data adalah poses pengelompokan data dan mengidentifikasinya sehingga memeunculkan suatu masalah keperawatan yang terjadi. Hasil pengumpulan data pengkajian diklasifikasikan dalam data subjektif dan objektif.Data subjektif merupakan ungkapan atau persepsi yang dikemukaan oleh pasien.data objektif merupakan data yang dapat dari hasil observasi,pengukuran,dan pemeriksaan fisik.
Ada beberapa cara pengelompokan data yaitu :
1.1.1    Berdasarkan system tubuh
1.1.2    Berdasarkan kebutuhan dasar (maslow)
1.1.3    Berdasarkan teori keperawatan
1.1.4    Berdasarkan pola kesehatan fungsional
Pengelompokan data berdasarkan teori keperawatan

3.  Diagnosa Keperawatan
3.1.  Effusi pleura
1.      Pola nafas tidak efektif berhubunagn denagn menurunny ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan caiaran dalam rongga pleura
2.      Nyeri dada berhubunagn dengan expansi paru dan penumpukan caiaran dalam rongga pleura
3.      Kurangnya pemenuhan kebutukan istirahat tidur berhubungan denagn adanya batu dan sesak nafas
3.2.  Pnemothorax
1.      Nyeri dada berhubungan dengan ekpansi paru dan penumpuka udara dalam rongga pleura
2.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekpansi paru sekunder terhadap penumpukan udara dalam rongga pleura
3.      Kecemasaan berhubungan dengan  hospitalisasi dan distress pernafasan
4.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan jarinagn paru
3.3.  Pnemonia
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan meningkatnya secret
2.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi bronchial
3.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan jarinagn paru
4.      Kurangnya volume cairan berhubungan dengan demam,diaforesis,dan menurunnya intake cairan
3.4.  Bronchitis
1.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan jarinagn paru
2.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan meningkatnya secret
3.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi bronchial
4.      Potensial infeksi berhubuangn dengan tidak adekuatnay pertahanan tubuh(proses penyakit kronik, malnutrisi)
3.5.  Asma bronchiale
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan meningkatnya secret
2.      Kurangnya volume cairan berhubungan dengan demam,diaforesis,dan menurunnya intake cairan
3.      Kurangnya pemenuhan kebutukan istirahat tidur berhubungan denagn adanya sesak nafas
4.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan jarinagn paru
5.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi bronchial
3.6.  TBC
1.      Resiko penyebarluasan infeksi berhubunagn dengan organisme pirulen
2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan jarinagn paru
3.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan meningkatnya secret
4.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi bronchial
5.      Perubahan nurtisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia


3.7.  KP (korch pulmonal)
1.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial
2.      kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunya laju filtrasi glomerolus(menurunya curah jantung/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air)
3.      resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler-alveolus
4.      gangguan intoleransi aktivitas berubungan dengan ketidak seimbangan  antara suplai oksigen
5.      intoleransi aktivitas berubungan dengan ketidak seimbangan  antara suplai oksigen




















4.  lk































































































































































































































































































































































5.  Evaluasi
          Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan criteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan. Pernyataan evaluasi terdiri dari 2 komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan statu kesehatan sekarang dab pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.
          Terdapat 2 tipe dokumentasi evaluasi:
1.   Evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera
2.  Evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.

6.  Dokumentasi
Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatatan otentik atau warkat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dalam persolan hukum. Dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan dan palaporan yang dimiliki perawatan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.Dalam memahami berbagai konsep untuk model dokumentasi keperawatan terdapat 3 komponen model dokumentasi yang dberhubungan saling ketergantungan dan dimamis yaitu komunikasi proses keperawatan dan standar dokumentasi. Ketiga komponen tersebut dikenal dengan model fiscbach (unifyingmodel). Untuk membuat dokumentasi yang efektif tersddapat aturan-aturan diantaranya :
1.              Simplicity (kesederhanaan) dalam pendokumentasian digunakan kata-kata yang sederhana mudah di baca di mengerti dan perlu di hindapi istilah yamnh di buat-buat sehingga mudah di baca
2.              Conservatism (akutat) Dokumentasi keperawatan harus bener-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan. Demgan demikian jelas data tersebut berasal dari sehingga dapat di hindari kesimpulan yang tidak akurat
3.              Kesabaran gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan meluangkan waktu untuk mmeraiksa kebenaran terhadap data klien yang telah atau sedang di periksa
4.              Precition (ketepatan ) ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat di perlukan untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan menggunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gamgaran klienis dari klien, laboratorium dan permeriksaan tambahan
5.              Irrefutablitity (jelas dan objektif) dokumentasi ini memerlukan kejelasan dan objektifitas dari data-data yang ada, bukan data samar yang dapat meninbulkan kerancuan.
Dokumentasi keperawtan mempunyai beberapa kegunaan bagi peratwa dan klien antara lain :
1. Sebagai alat komunikasi
2. Sebagai mekanisme tanggung jawab dan tanggung gugat
3. Metode pengumpilam data
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
5. Sarana evaluasi
6. Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan
7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan

























Post a Comment