BAB I
TINJAUAN TEORITIS PENDEKATAN KONSEP
PENYAKIT
1.
Effusi pleura
a.
Definisi
Effusi plera adalah penumpukan cairan didalam ruang
pleura. Merupakan proses penyakit primer yang jarang terjadi namun biasanya
terjadi sekunder akibat penyakit lain. Effusi dapat berupa cairan jernih yang
mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.
b.
Etiologi
Ada 2 penyebab terjadinya effusi pleura dengan sifat yang berbsda,
yakni neoplastik dan non neoplastik. Pada yang non neoplastik dasarnya dalah bertambahnya
permeabilitas kapiler pleura atau menurunnya tekanan osmotik intrakapiler
pleura. Pada neoplastik cairan effusinya dapat berupa caiaran trabsudat dan
eksudat. Transudat hanya dapat dilewati oleh cairan saja tanpa disertai protein
plasma. Pada yang neoplastik disebut juga dengan hemoragika oleh karena dapat
pula dileawati oleh sel-sel darah, terutama eritrosit.
Transudat
Pada cairan transudat selaim memiliki cairan
protein(dibawah 0.5) juga memiliki LDH yang rendah (dibawah 0.6). penyebab
utama terjadinya cairan trasudat ini adalah :
-
decompensation cordis
-
sidroma nefrotik
-
sirosis hepatis
-
akibat dari tindakan dialisis
peritoneal
-
dapat pula oleh karena obtruksi
dari traktur urinarius.
Eksudat
Dasar pembentukan cairan eksudat ini adalah karena meningginya
permeabilitas kapiler, sehingga kadar protein tinggi 0.5 g atau 100 cc cairan
effusi dan kadar LDH lebih tinggi dari 0.6. bocornyan pembuluh darah ini
menyebabkan caiaran eksudat kaya akan protein, sel, dan berbagai debris. Cairan
eksudat dapat terjadi terutama pada proses infeksi paru. Salah satu bentuk dari
cairan eksudat adalah apa yangdisebut dengan effusi parapneomonik yakni eksudat
yang disertai dengan sel-sel imflamasi.
c.
Patofisiologi
1.
Non malignancy
Permeabilitas kapiler pleura bertambah
 |
Pengalihan caiaran
limfe rongga pleura terhambat
Bendungan sistemik dari arteri pulmonalis
Hipoproteinemia disertai merendahnya koloid
osmotik plasma
|
Tekana intra pleura
yang sangat negatif
Perembesab transudat intra peritoneal
melalui sistem limfe dan menenbus diaphragma ke rongga pleura
2.
Pleuritis exudative malignant
Erosi pembuluh darahdan limfe
 |
Obstruksi pembuluh
darah dan limfe
Penumpukan cairan di rongga pleura
|
Pleuritis
Pengembangan paru
terhambat
Sesak
|
Masalah
keperawatan : perubahan pola nafas
d.
Tanda dan gajala
Beberapa gajala disebabkan oleh penyakit yang mendasari.
Pnemonia akan menyebabkan demam, mengigil, dan nyeri pada pleuritik effusi
malignan dapat mengakibatkan dyspnea dan batuk. Ukuran effusi akan menentukan
keparahan gajala.
a.
effusi luas: sesak nafas, bunyi
pekak atau datar pada saat perkusi diatas area yang terisi cairan, bunyi nafas
minimal atau tak terdengar atau dan pergeseran trakeal menjauhi tempat yang
sakit
b.
effusi ringan sampai sedang:
dyspnea tidak bisa terjadi
e.
Penatalaksannaan
tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab yang
mendasari untuk mencegah penumpukan kembali cairan dan untuk menghilangkan rasa
tidak nyaman serta dyspnea. Pengobatan spesifik diarahkan pada penyebab yang
mendasari:
1.
Torakosistesis dilakukan untuk
membuang cairan, mengumpulkan spesimen untuk analisis dan menghilamhlam
dyspnea.
2.
selang dada dan drainase water
seal mungkin diperlukan untuk pnemothorax (kadang merupakan akibat torasistesis
berulang)
3.
obat dimasukan kedalam ruang
pleura untuk mengobliterasi ruang pleura dan mencagah penunpikan cairan lebih
lanjut
4.
modalitas pengobatan lainya:
radiasi dinding dada, operasi pleurektomi dan terapi diuretik
f.
Evaluasi Diagnostik
1. Film dada
2. Ultrasonografi
3. Torasintesis
4. Kultur cairan pleura
2.
Pnemothorax tention
a.
Definisi
Pnemothorax tention merupakan kedaruratan medis yang
mengancam jiwa. Udara dialirkan kedalam spasiun pleura dari paru yang mengalami
laserasi atau melalui lubang kecil dalam dinding dada. Udara memasuki spasium
pleura terjabak didalam. Terbentuk tention (tegangan ) mengakibatkan kolaps
paru dan perpindahan letak jantung dan pembulih besar serta trakea kearah
bagian dada yang tidak mengalami cedera
b.
Etiologi
Pnemothorax berdasarkan klasifikasi etiologinya sebagai
berikut:
a.
Pnemotorax spontan yang
merupakan 90% dari pnemotorax dapat dibagi atas:
-tidak terdapat faktor predisposisi
- terdapatnya faktor predisposisi misalnya: TBC, kista
dari jamur, kista hidatidosa, abses paru, empisema
b.
Pnemotorax idiopatik
Yang penyebabyan tidak dikatahui. Terjadi pada usia
18-40 tahun terutama pada pria.
c.
Pnemotorax artifisial
Pnemotorax yang direncanakan baik untuk diagnostik
maupun terapi
d.
Pnemotorax traumatik
Pnemotorax traumatik misalnya kerena luka tusuk atau
luka tumpul yang disertai fraktur iga yang menyebabkan robeknya pleura
e.
Pnemotorax iatrogenik
Pnemotorax iatrogenik merupakan pnemotorax yang
disebabkan oleh karena pemasangan alat. Frekuensi ini lebih tinggi oleh karena
pemasangan ventilator.
c.
Patofisiologi
terjadi
trauma atau cedera kepala
|
lacerasi
ronnga dada dan robeknya rongga paru-paru
|
udara
dari paru-paru keluar ke dalam rongga pleura
|
udara
terakumulasi dalam rongga pleura dan tidak bias dikeluarkan
|
|||
|
|||
paru
dan jantung kolaps
|
trakea
bergeser ke didnding dad yang tidak nyeri
|
kerusakan
fungsi pernafasaan
|
||||
|
||||
d.
Tanda dan gajala
1.
nyeri tajam pada dada menetap
walopun pada pernafasab intensitasnya berubah, dan paling sering terjadi pada
bagian depan. Dapat pula terjadi batuk kadang-kadang blood strip. Rasa nyeri
ini menjalar ke leher, punggung dan abdomen
2.
sesak nafas, dapat bersifat
progestif terutama pada pnemotorax ventile, tetapi sering juga tanpa disertai
sesak nafas. Dapat pula terjadi dyspnea yang timbul karena latihan (exertional
dyspnea). Progresifitas dari sesak nafas disertai dengan sianosis ortopne,
dieporesis dan berbagai gejala lainnya. Tingkat sesak nafas dapat terjadi
ditentukan oleh tipe pnemotorak dan penyakit predisposisi.
3.
Lapar udara dan agitasi
4.
Hipotensi, takhikardia,
diuresis hebat, dan sianosis.
e.
Penatalaksanaan
1.
Oksigen konsentrasi tinggi
untuk mengatsi hipoksia
2.
Ubah menjadi pnemotorax
sederhana dengan memasukan jarum
berdiameter besar kedalam rongga pleura untuk menghilangkan tekanan
3.
Selang dada dimasukan untuk
membuang udara dan cairan yang tersisa.
3.
Pnemonia
a.
Definisi
Pneumonia adalah proses inflamasi dari parenkim yang
umumnya di sebabkan oleh preparat infeksius.
b. Etiologi
Pnemonia di kelompokan berdasarkan preparat penyebabnya.
Dua ketegori utama adalah bakterial dan atipikal. Pnemonia di sebabkan oleh
radiasi, mencerna bahan kimia dan aspirasi. Pnemonia lobaris terbentuk sebagai
konsolidasi dalam satu lobus atau lebih. Bronkopnemonia terjadi sebagai flek
menyebar dan lebih umum terjadi. Mereka yang beresiko terhadap pnemonia sering
mengalami penyakit yang menimbulkan ketidakmampuan yang berkepanjangan,
suspensi imun akibat penyakit atau obat, imobilitas,dan faktor-faktor lain yang
mengganggu drainase narmal patu. Lansia juga beresiko tinggi. Pnemonia
nasokomial disebabkan oleh staphycoccus aureus, dan basil enterik garam negatif
serta jamur. Pnemonia lainnya disebabkan oleh steptococcus pneumoniae dan
virus.
c.
Tanda dan gejala
Ø Menggigil mendadak, deman yang meningkat dengan cepat dan
berkeringat sangat banyak
Ø Nyeri dada seperti ditusuk yang di perburuk dengan pernapasan dan
batuk
Ø Sakit parah dengan takipnea jelas (25-45/mnt) dan disnea
Ø Nadi cepat dan bersambungan
Ø Bradikardi relatif ketika demam menunjukan infeksi virus, infeksi
mycopplasma, atau spesies legionella
Ø Sputum purulen, kemerahan, bersemu darah, kental, atau hijau relatif
terhadap preparat etiologis
Ø Tanda-tanda lain : demam, krakles dan tanda-tanda konsolodasi
d.
Patofisilogi
Pnemonia bakterial menyerang dengan
ventilasi maupun difusi
|
Suatu reaksi infla,asi yangdi kakukan pnemokokus pada alveoli
|
Menghasilkan eksudat, edema mukosa, biotopasme
|
Menggangu gerakan dan
di fusi oksigen serta Co2
Oklusi parsial branki atau alveoli
MK : Kerusakan pertukan
gas
e.
Penatalaksanaan
Ø Penisilin G merupakan antibiotik pilihan
Ø Tirah baring sampai tanda infeksi yang di perhatikan menghilang
Ø Oksigen untuk hipoksemia, gas darah arteri (GDA)
Ø Dukungan pernapasan : intubasi endotrakeal, konsentrasi oksigen
tinggi untuk inspirasi, dan vertilasi mekanik dan tekanan ekspirasi positif
(PEEP)
f.
Evaluasi diagnostik
Ø terutama film dada
Ø kultur darah
Ø sputum
4.
Bronchitis
a.
Definisi
Bronkitis kronis adalah sebagai adanya
betuk produktif yang berlangsung 3 bulan dalam setahun selama 2 tahun
berturut-turut. Kondisi ini terutama berkaitan dengan perokok sigaret atau
pemajam terhadap polutan. Pasien mengalami peningkatan ketetanan terhadap
terjadinya infeksi saluran pernapasan bawah.
b.
Etiologi
Merokok dan asap terhadap polusi adalah
penyebab utama bronkhitis kronik. Klien dengan bronkhitis kronik lebih rentan bronkhitis
kronik. Klien dengan bronkhitis kronik lebih rentan terhadap kekambuhan infeksi
saluran naas bawah. Kisaran infeksi virub bakteri dan mikroplasma yang luas
dapat menebabkan episode bronkitis akut. Ekseserbasi bronkhitis kronik hampir
pasti terjadi salama musim dingin, menghirip udara dapat menyebabkan bronpiasme
bagi meraka yang rentan
c.
Tanda dan gejala
Ø batuk kronis produktif pada bulan-bulan musim dingin, tanda-tanda
paling awal : batuk akan diperberatkan oleh cuaca dingin, kelembaban, dan iritan
pilmonal
Ø riwayat merokok sigaret, infeksi pernapasan yang sering terjadi
d.
Patofisiologi
Asap mengiritasi
jalan napasHi persekresi lendir
dan inflamasiKelenjar yang
mesekresi lendir dan sel goblet meningkat jumlahnya
|
|
Alveoli rusak dan
membentuk fibrosisPerubahan fungsi
magrofag
Resiko rentan terhadap infeksi pernapasan
|
MK :
potensial terhadap infeksi pernapasan
e.
Penatalaksanaan
Sasaran utama dari pengobatan adalah untuk
mempertahankan patensi percabangan bronkial perifer, mempermudah pembuangan
eksudat bronkial dan mencegah ketidakmampuan
Ø Perhatikan perubahan-perubahan dalam pola sputum (sifat.,warna
jumlah, kekentalan) dan pola batuk
Ø Atasi infeksi bakteri kambuhan dengan terapi antibiotik
Ø Permudah pembuangan eksudat bronkial (bronkodilator)
Ø Berikan drainase postural dan perkusi dada
Ø Berikan cairan peroral atau parenteral untuk mencairkan sekresi
Ø Gunakan terapi steroid jika tindakan konservatif mengal;ami
kegagalah
Ø Pasien harus berhenti merokok (penyebab konstriksi bronkus)
Ø Nasihatkan pasien untuk menghindari iritan pernapasan (misalnnya
asap tembakau )
Ø Lakukan imunisas terhadap infeksi pernapasan atas akut (terapi
antimikrobial dan pemeriksaan sensitivitas)
Ø Berikan pengobatan tepat untukinfeksi pernapasan atas akut (tetapi
antimikroba dan pemeriksaan sentivitas)
5.
Asma bronchiale
- Definisi
Astma bronkial yaitu suatu penyakui dengan cirri meningkatnya respon
trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsanag dengan manifestasi adanya
penyempitan jalan nafas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah.
(ilmu penyakit
dalam jilid II tahun 1991,halaman 21)
- Etiologi
Penyebab yang pasti belum dapat di jelaskan,tetapi kemungkinan
penyebab adalah :
·
Factor herediter
·
Factor kejiwaan
·
Gabungan 1 dan2
Sedangkan factor presipitasi/pencetus(gift,camil 1991)adalah
·
Alergan
·
Infeksi
·
Sters emosi
·
Kelelahan
·
Perubahan hormonal
- Patofisiologi
Allergen masuk
ke saluran pernafasan
|
Dieliminasi
oleh makrofag dan silia-silia saluran pernafasan
|
Mucus
terpenetrasi
|
Timbul
bronkospsasme
|
Lumen
bronkus menjadi menyempit
|
Oksigen
berkurang dan karbon dioksida akan tertumpuk
|
Pasen sesak,
ekspirasi memanjang, terdengar wheezing, batuk dan banyak sputum
Penumpukan
sekter paru
|
||||
|
||||
- Tanda dan gejala
Pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejala
klinis,sedangkan pada waktu serangan tampak penderita bernapas cepat dan dalam
gelisah,duduk dengan tangan kanan menyangga kedepan serta tampak otoy-otot
Bantu pernapasan bekerja dengan keras.
Gejala astma yang klinis yang terdiri atas batuk,sesak dan tinggi
dan mengi(wheezing) dan pada penderita disertai rasa nyeri dada
Pemeriksaan penunjang
·
Spirometri untuk menunjukan
adanya obstruksi jalan nafas reversiobel
·
Tes provokasi untuk menunjukan
adanya hypercaktivitas bronkus
·
Pemeriksaan tes kulit untuk
menunjukan adanya anti body IgE yang spesifik dalam tubuh
·
Pemeriksaan kadar IgE total dan
IgE spesifik dalam serum untuk menyoking adanya penyakit atopi
·
Pemeriksaan radiology
·
Analisa gas darah
·
Pemeriksaan eosinopil total
dalam darah untuk jumlah eosinopil darah meningkat
·
Pemeriksaan sputum untuk
melihat adanya eosinopil,adanya meseliumaspersitas fumigatus
- Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang di berikan adalah dengan memberikan
oksigen sesuai kebutuhan tubuh,pemberian cairan parenteral sesia dengan
kebutuhan,pemberian obat-obatan seperti bronkodilator,kartikosteroid,dan
mukolitik
- Komplikasi
·
Pneumotoraks
·
Pneumomedistrium dan emfisema
subkutis
·
Atelaktasis
·
Aspergilosis bronkopulmoner
alergik
·
Gagal nafas
·
Bronchitis
·
Prakturig
6.
TBC
a.
Definisi
Tuberkolosis paru adalah
penyakit infeksi yang di sebabkan oleh mycobacterium tuberkolosis dengan gejala
yang sangat bervariasi.(Arif Mansjoer,1999,Kapita Selekta Kedokteran)
Tuberkolosis paru adalah
penyakit infeksi kronik yang di sebabkkan oleh mycobacterium
tuberkolosis.(Soeparman,1998,Ilmu Penyakit Dalam)
Tuberkolosis paru adalah penyakit infeksius yang terutama nenyerang
parenkim paru.(Bruner&Suddart,Keperawatan Medikal Bedah,2001)
b.
Etilogi
Etiologi atau penyebab
dari tuberkolosis paru adalah mycobacterium tuberkolosis,sejenis kuman
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um.Sepsis lain
kuman dapat memberikan infeksi pada manusia adalah mycobacterium
Intracellulare.Sebagai kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam
keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es).Hal ini terjadi
karena kuman berada dalam sifat dormant(tidak ada aktifitas metabulisme).Dari
sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberculosis aktif
kembali.Sifat lain kuman ini adalah aerob,yaitu senang pada lingkungan atau
jaringan tinggi kandungan oksigenya .
c.
Patofisiologi
Invasi
Micobakterium tuberculosis pada
saluran pernafasan pada puncak paru-paru kanan atau kiri
 |
Bakteri
ini bersifat dorman dan dapat dibatukan
 |
Bakteri
mengiritasi paru-paru
 |
Terjadi
perlawanan dari makrofag dan silia-silia
|
|||
|
|||
Sekresi mucus dan
secret
akumulasi secret
 |
Nekrosis
jaringan paru
 |
||||
|
||||
d.
Tanda dan gejala
Keluhan utama pada pasien TBC
adalah bermacam-macam keluhan yang terbanyak adalah :
·
Dmam
Biasanya subfebril menyerupai demam influensatapi kadang-kadang
badan panas dapat mencapai 40-41’C serangan demam pertama dapat sembuh begitu
juga seterusnya.
·
Batuk
Batuk terjadi karena adanya iritasi pada Bronkhus.Batuk ini di
perlukan untuk membuang produk-produk
radang keluar.sifat batuk dimulai dari batuk kering setelah itu timbul
peradangan selanjutnya akan keluar batuk darah,
·
Sesak nafas
Penyakit masih ringan belum tersa sesak nafas.sesak nafas dapat
dirasakan pada penyakit lanjut dimana infiltrasi sudah setengah bagian.
·
Nyeri dada
Gejala ini jarang ditentukan dan tersa bila infiltrasi radang sudah
sampai ke pleura.
·
Malaise
Penyakit TB bersifat menahun gejala malaise sering di tentukan
:anoreksia,badan kurus,sakit kepala,nyeri otot
Pada pemeriksaan
fisik dapat ditemukan tanda-tanda infiltrate (redup,bronchial,ronchi,dan
lain-lain),tanda-tanda penarikan paru,diagfragma,dan mediastinum,secret
disalurkan nafas dan ronchi.
e.
Penatalaksanaan
a. Tes diagnostic dintaranya kultur sputum,positif untuk
mycobacterium tuberculosis.pada tahap akhir penyakit,roentgen thorak(kelainan
yang ditimbulkan ditemukan lesi
tiberkulosis di daerah apeks paru.penebalan pleura /pleuritis,masa cairan bawah
paru /pleura(pnomothoraks),dan pda
tuberculosis yang sudah lanjut seperti infiltrate,garis
fibrotik,klasifikasi,kavitas (non sklerotik/sklerotik)maupun atelektasis dan
empisema,usap basil tahan asam BTA,tes kulit tuberculin,biopsi jarum pada
jaringan paru,eritrosit,pemeriksaan fungsi paru
b. Penatalaksanaan medis
1.
pemeriksaan fisik
·
adanya tanda-tanda infiltrate
·
adanya tanda-tanda penarikan
pada dinding thoraks
·
pada auskultasi terdengar
ronchi basah/kering
2.
pemeriksaan laboratorium
·
LED meningkat
·
HB menurun
3.
pemeriksaan radiology
·
adanya bayangan milien
·
adanya bayangan lesi di
lapangan paru
·
adnya bayangan yang
berawan/bercak-bercak pada paru
4.
pemeriksaan Bacteriology
·
pemeriksaan sputum menandakan
adanya kuman TBC
5.
therapy
·
istirahat
·
perbaikan gizi kalori
·
perbaikan obat-obatan spesifik
TBC :
v INH
v Prazina
v Etibi
v Streptomicin
f.
Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi pada penderita Tuberkulosis paru
adalah komplikasi dini diantaranya Pleuritis,Efusi
pleura,Empiema,Laringitis,menjalar ke organ lain(TB ginjal,TB
kelenjar).komplikasi lanjut diantaranya obstruksi jalan nafas yaitu sindrom
obstruksi pasca tuberculosis (SOPT),kerusakan parenkim berat,karsinoma
paru,ARDS
7.
Korch pulmonal
- Definisi
Kor Pulmonal
adalah kondisi dimana ventrikel kanan membesar (dengan atau tanpa kegagalan
)sebagai akibat dari penyakit tersebut menyerang struktur atau fingsi paru atau
pembuluh darahnya
(buku saku keperawatan medical bedah.Brunner &suddarth,2000)
Kor Pulmonal menahun menunjukan adanya hipertrufi ventrikel kanan
akibat penyakit yang mengenai fungsi atau struktur paru.tidak termasuk di
dalamnya kelainan jantung kanan akibat kelainan jantung atau akibat jantung
bawaan.
( )
- Etiologi
Penyebab yang umum adalah PPOM.penyebab lain adalah yang membatasi
atau mengganggu fungsi ventilasi(obesitas massif)atau penurunan jaringan
vaskuler pulmonal(embolus pulmonal).kelainan tertentu pada system
saraf,otot-otot pernafasan,dinding dada dan percabangan arteripulmonal juga
dapat menyebabkan kor pulmonal.
Penyakit paru dengan hipoksia
menahun :
·
Bronchitis menahun dan enfisema
(COPD)
·
Btonkiektasis
·
Alveolitis fibrosis kriptogenik
·
Fibrosis ristik
Penyakit menahun lainya
dengan hipoksia
·
Kelainan dindind dada :
·
Obesitas
·
Kifoskoliosis
·
Kelainan neuromaskuler
Penyakit dataran tinggi
menahun :
·
Skistosomiasis
penyakit primer
pembuluh darah paru :
·
hipertensi pulmonal ringan
·
vaskulitis paru
- Patofisiologi
Adanya
penyakit paru menahun(PPOM)
|
Gangguan
fungsi pernafasan
|
Hipoksia
|
Gagal
jantung kanan
|
Perubahan
curah jantung dan resistensi atau diameter pembuluh darah
|
Mempengaruhi
tekanan arteri pulmonal
|
Hipertensi
pulmonal
|
||||
|
||||
- Tanda dan gejala
Gejala-gejala yang ditunjukan adalah gejala-gejala yang terdapat
pada penyakit paru yang mendasari kondisi ini :
·
PPOM,sesak nafas dan batuk
·
Terjadi gagal ventrikel kanan
(edema tungkai dan kaki,distensi vena leher,pembesaran hepar yang teraba,efusi
pleura,asites,dan mur-mur jantung)
·
Sakit kepala,kusut
pikir,somnolen akibat narcosis karbondioksida.
- Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis yaitu pemberian oksigen terus menerus dalam
dosis kecil cl-3L /menit),bronkodilator untuk memperbaiki dimase
secret,pemberian diuretic.
Penatalaksanaan
keperawatan terdiri dari :
·
Berikan oksigen untuk
mengurangi tekanan arterial pulmonal
·
Berikan terapi oksigen kontinu
(24 jam/hari)
·
Kaji gas darah arteri (GDA)
·
Berikan hygien
bronchial,bronkodilator,dan terapi fisik dada
·
Kuranfi edema perifer
·
Pantau elektrokardiogram
·
Obati infeksi pernafasan
BAB II
TINJAUAN TEORITIS ASUHAN
KEPERAWATAN
I.
Pengertian Asuhan keperawatan
Asuhan keperawatan adalah kegiatan profesional perawat
yang dinamis, membutuhkan kreativitas dan berlaku rentang kehidupan dan keadaan
(Carpenito,1998)
Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam survival
pasien dan dalam aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan preventif
perawatan kesehatan( doenges,1999)
Asuhan keperawatan melibatkan hubungan perawat dan
pasien dinama ada psoses pemberian pelayanan kesehatan terhadan individu. Dalam
melaksanaakan asuhan keperawatan digunakan pendekatan proses keperawataan.
Proses
keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan
asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada
indentifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya.
Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat dalam melakukan praktek
keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan
menggunakan metode ini maka, perawat dapat mendemonstrasikan tanggusng gugat
dan tanggung jawab pada klien sehingga kualitas praktek keperawatan dapat
meningkat. Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan
keperawatan pada klien, keluarga dan komunitas dan merupakan metode yang
efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik aktual
maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.
II.
Tahapan Asuhan Keperawatan
Lydia hall adaalh orang yang pertama kali menggunakan proses keperawatan
di aswal tahun 1950-an malalui 3 tahap yaitu : pengkajian, perencanaan dan
evaluasi dengan menggunakan metode ilmiah yaitu mengobservasi, mengukur,
mengumpulkan data dan menganalisis temuan-temuan tersebut.
American nursing association (ANA) mengembangkan proses
keperawatan menjadi 5 tahap yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan,implementasi dan evaluasi. Assosiasi diagnosa keperawatan amerika
(NANDA) kemudian mengembangkan dan mengelompokkan diagnosa keperawatan serta
membantu menciptakan pola komunikasi antar perawat dan dapat memberikan batasan
antara diagnosa keperawatan dan diagnosa medis. Diagnosa keperawatan berfokus
pada respon klien , sedangkan diagnosa medis berfokus pada proses penyakit.
Dalam proses keperawatan ada 5 tahap dimana tahap-tahap
tersebut tidak dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap ini secara
bersama-sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinue yang
mengangualangi konyak dengan pasien.
Tahap-tahap proses keperawatan tersebut adalah sebagai
berikut :
1.
Pengkajian
Tahap pengkajian dari proses
keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisir yang meliputi 3
aktivitas dasar yaitu:
q
Mengumpulkan data secara
sistematis
q
Mensortir dan mengatur data
yang dikumpulkan
q
Mendokumentasiakan data dalam
format yang dapat dibuka kembali
Pengumpulan dan pengorganisasian data
harus menggambarkan data 2 hal yaitu: status kesehatan pasien, kekuatan pasien
dan masalah kesehatan yang dialami aktual atau resiko/potensial
Dalam melakuakn pengkajian diperlukan
keahlian-keahlian seperti wawancara, pemeriksaan fisik, dan observasi. Hasil
pengumpulan data kemudian diklasifikasiakn dalam data objektif dan data
subjektif. Data subjektif merupakan ungkapan atau persepsi yang dikemukakan
oleh pasien. Data objektif merupkan data yang didapat melalui hasil observasi,
pengukuran dan pemeriksaan fisik.
Ada beberapa cara pengelompokan data yaitu:
q
Berdasarkan sisten tubuh
q
Berdasarkan kebutuhan dasar
q
Berdasarkan teori keperawatan
q
Berdasarkan pola kesehatan
fungsional
Pengelompokan data berdasarkan teori
keperawatan sangat membantu dalam proses indentifikasi diagnosa keperawatan.
Sedangkan pengelompokan data berdasarkan sistem tubuh juga sangan berguna dalam
memberi masukan kepada dokter
2.
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status
kesehatan atau masalah aktual atau resiko dalam rangka mengidentifikasi dan
menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau
mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung
jawabnya(carpenito,1983)
Pada tahun 1973 NANDA telah
menerbitkan daftar masalah keperawatan yang pertama dan kemudian setiap 2 tahum
sekali dilakukan pengembangan atau revisi.
Tujuan penggunaan diagnosa keperawatan adalah
1.
Memberikan bahasa yang umun
bagi perawat sehingga jalinan informasi dalam persamaan perdepsi dapat terjadi
2.
Meningkatkan identifikasi
tujuan yang tepat sehingga pemilihan intervebsi lebih akurat dan menjadi
pedoman dalam malakukan evaluasi
3.
Menciptakan standar praktek
keperawatan
4.
Memberikan dasar peningkatan
kualitas pelayanan keperawatan
Dalam merumuskan diagnosa keperawatan
ada 3 komponen yang perlu dicantumkan yaitu : problem (P), etiologi (E), dan
symtom (S). Antara problem dan etiologi dihubungkan dengan kata:
q
berhubungan dengan
q
sekunder terhadap
q
disebabkan
Dilihat dari
ststus kesehatan klien diagnosa dapat dibedakan menjadi aktual, potensial,
resiko dan kemmungkinan
Aktual diagnosa
keperawatan yang menggambarkan penilaian klinik yang harus divalidasi perawat
karena adanya batasan karakteristik mayor contoh: gangguan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan akumulasi sekret
Potensial diagnosa
keperawatan yang menggambarkan kondisi kilien ke arah yang lebih positif
(kekuatan pasien) contoh: potensial peningkatan status kesehatan klien
berhubungan dengan intake nutrisi yang adekuat pasien kooperatif.
Resiko diagnosa
keperawatan yang menggambarkan kondisi klinis individu lebih rentan mengalami
masalah. Contohnya : resiko infeksi berhubungan dengan efek pembedahan
Kemungkinan diagnosa
kepearawatan yang menggambarkan kondisi klinis individu yang memerlukan data
tambahan sebagai faktor pendukung yang lebih akurat. Contoh : kemungkinan
gangguan body image yang berhubungan dengan opersi apandik
3.
Perencanaan
Pada tahap perencanaan ada 4 hal yang
perlu diperhatikan yaitu:
1.
Menentukan prioritas masalah
Berbagai cara dalam memprioritaskan masalan diantaranya
:
a.
Berdasarkan Hirearki Maslaw
yaitu: fisiologis, keamanan/keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri dan
aktualisasi diri.
b.
Berdasarkan Griffith-Kenney
Christensen
q
Ancaman kehidupan dan kesehatan
q
Sumber daya dan dana yang
tersedia
q
Peran serta klien
q
Prinsip ilmiah dan praktek
keperawatan
2.
Menentukan tujuan
Dalam menentukan tukuan digambarkan kondisi yang
diharapkan disertai jangka waktu
3.
Menentukan kriteria hasil
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam kriteria hasil:
a.
Bersifat spesifik dalam hal isi
dan waktu misalnya : pasen dapat menghabiskan satu porsi makanan selama 3 hari
setelah di operasi
b.
Bersifat realistik artinya
dalam menentukan tujuan harus dipertimbsngksn faktor-faktor fisiologis penyakiy
yang dialami sumber yang tersedia serta waktu pencapaian
c.
Dapat diukur misalnya pasen
dapat menyebutkan tujuan batuk efektif dengan benardan mendemontrasikan cara
batuk efektif
d.
Mempertimbangkan keadaan dan
keinginan pasien
4.
Merumuskan intervensi dan
aktivitas perawatan
4.
Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang
sudah direncanakan lam rencana perawatan. Tindakan keperawatan mencakup
tindakan indipenden dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah aktivitas
perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau putusan sendiri dan bukan
merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain
Tindakan kolaborasi adalah tindakan
yang didasarkan hasil keputusab bersama seperti dokter dan petugas kesehatan
lain.
Agar lebih jelas dan akurat dalam
melakukan imlpementasi diperlukan perencanaan keperawatan yang spesifik dan
operasional.
Bentuk implementasi keperawatan
adalah sebagai berikut:
a.
Bentuk perawatan pengkajian
untuk mengidentifiksasi masalah baru atau memperthankan masalah yang ada
b.
Pengajaran / pendidikan kesehatan pada pasien untuk membantu menambah
pengetahuan tentang kesehatan
c.
Konseling pasien untuk
memutuskan untuk kesehatanpasien
d.
Konsultasi atau merefer dengan
tenaga profesinal dengan tenaga kesehatan lainya sebagai bentuk perawatan
holistik
e.
Bentuk penatalaksanaan secara
spesifik atau tindakan untuk memecahkan masalah kesehatan
f.
Membantu pasien dalam melakukan
aktivitas sendiri
Perencanaan yang dapat
diimplementasikan tergantung pada aktivitas berikut ini:
a.
Kesinambungan, kolekting data
b.
Penentuan prioritas
c.
Bentuk intervensi keperawatan
d.
Dokumentasi asuhan keperawatan
e.
Pemberian catatan perawatan
secara verbal
f.
Mempertahankan rencana
pengobatan
5.
Evaluasi
Evaluasi perkembangan kesehatan
pasien dpat dilihat dari hasilnya, tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh
mana tujuan perawatan dapat dicapai dan memberikan feed back terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan.
Langkah-langkah evaluasi :
a.
Daftar tujuan-tujuan pasien
b.
Lakukan pengkajian apakah
pasien dapat melakukan sesuatu
c.
Bandingkan anatara tujuan dan
kemampuan pasien
d.
Diskusiakn dengan pasien apakah
tujuan dapat tercapai atau tidak
Jika tujuan tidak tercapai, maka
perlu dikaji letak kesalahannya dicari jalan keluarnya kemudian catat apa yang
diperlukan serta apakah perlu dilakukan perubahan intervensi.
III.
Teknik-teknik Pemeriksaan Fisik
A.
Prinsip-prinsip umum pengkajian
fisik
Pengkajian fisik harus dilakukan secara konfrehensif
serta meliputi riwayat kesehatan. Ada
beberapa hal yang perlu diprtimbangkan pengkajian fisik yaitu penjagaan
kesopanan, cara mengadakan hubungan dengan pasien, pencahayaan dan lingkungan
yang memadai, tahap pertumbuhan / perkembangan pasien, pencatatn data serta
pengambilan tindakan yang sesuai dengan masalah atau kondisi pasien.
B.
Teknik- teknik pemeriksaan
fisik
Ø Infeksi
-
Infeksi merupakan proses
observasi menggunakan mata. Infeksi dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda
fisik yang berhubungan dengan status fisik.
-
Adapun langkah kerja infeksi
adalah :
- Atur pencahanyaan yang cukup sebelum melakukan infeksi
- Atur suhu dan suasana ruangan yang nyaman
- Buka bagaian yang diinfeksi dan yakinkan bahwa bagian tersebut tidak tertutup baju, selimut dan sebagainya
- Bila perlu gunakan kaca pembesara untuk membantu infeksi
Ø Palpasi
-
Palpasi di lakukan dengan
menggunakan sentuhan atau rabaab. Metode ini di kerjakan untuk mendeterminasi
ciri-ciri jaringan atau organ. Palpasi biasanya dilakukan terakhir setelah
inspeksi, ausklultasi dan perkusi
-
Ada dua jenis
palpasi yaitu palpasi ringan dan palpasi dalam. Palpasi ringan banyak di
gunakan dalam pengjkajian. Dengan cara ujung-ujung jari pada satu atau dua
tangan di gunakan secara simultan. Tangan di letakan pada area yang akan di
palpasi dan jari-jari di tekan kebawah perlahan-lahan sampai menbuahkan hasil .
Palpasi dalam dikerjakan untuk merasakan isi abdomen. Yang dapat di lakukan
dengan dua tngan sehingga bimanual. Satu tangan digunkan untuk merasakan bagian
yang di palpasi, tangan lainnya untuk menekan ke bawah. Dengan posisi relaks,
jari-jari tangan kedua di letakan melekat pada jari-jari pertama. Tekanan
dilakukan oleh puncak tangan ke sendi interpalanggeal. Tekanan dilepaskan
pindah area untuk mengetahui adanya nyeri tekan.
-
Cara kerja palpasi dapat
dilakuakn sebagai berikut :
1.
pastikan bahwa area yang akana
benar-benar nampak
2.
cuci tangan sampai bersih dan
keringkan
3.
beritahu klien tentang apa yang
di kerjakan
4.
secra prinsip palpasi dapat di
kerjakan dengan semua jari tetapi telunjuk dan ibu jari lebih sensitif
5.
untuk mendeterminasi bentuk dan
stuktur organ gunakan jari 2,3, dan 4 secara bersamaan. Untuk palpasi abdomen
gunakan telapak tangan dan beri dengan jari-jari ringan
6.
bila di perlukan lakukan
palpasi dengan dua tangan
7.
perhatikan dengan seksama muka
klein selam palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan
8.
lakukan palpasi secra
sistematis dan uraikan ciri-ciri tentang ukuran, bentuk, konsistensi dan
permukaannya
Ø Perkusi
-
Adalah metode pemeriksaan
dengan cara mengetuk. Tujuan untuk menentukan batas-bats organ atau bagian
tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang timbul akibat adanya gerakan yang
diberikan ke bnawah jaringan.
-
Cara kerrja perkusi adalah :
1.
buka /lepas pakaian klien
sesuai dengan yang diperlukan
2.
luruskan jari tengah tangan
kiri, tekan bagian ujung depan jari dan letakan dengamn kuat pada permukaaan.
Upayakan jari-jari yang lain tidak menyentuh permukaan, karena akan
menghaburkan suara. Konsistenlah dalam memberikan tekanan pada permukaan yang
diperkusi
3.
lethurkan jari tengah tangan
kanan ke atas dengan lengan bawah
relaks. Pertahankan kelenturan tangan pada pergelangan tangan.
4.
gerakan tangan dengan cepat,
jelas dan relaks serta ketukkan ujung jari tengah tangan kanan pada jari tengah
tangan kiri arahkan pada ujung jari tengah tangan kiri(setelah batas kuku)
dimana tekanan yang mendesak pada permukaan yangdiperkusi paling besar
5.
segara angkat jari tengah
tangan kanan untuk menghindari vibrasi terendam
6.
pertahankan gerakan pada
pergelangan tangan, tidak pada jari siku atau pundak
Ø Auskultasi
- Merupakan
metode pengkajian yang menggunakan stetoskop untuk memperjelas pendengaran.
Perawat menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung, paru-paru,
bunyi usus serta mengukur tekanan darah dan denyut nadi.
- cara menggunakan steposkop adalah sebagai berikut :
1.
lakukan pengkajian dalam
ruangan yang tenang dan nyaman
2.
pasang bagian telinga (ear
piece) di telinga
3.
pastikan stetoskop benar-benar
terpasang tepat di telinga dan tidak menimbulkan rasa sakit
4.
pastikan bahwa aksis
longitudinal telinga luar dengan ear piece bener-benar tepat
5.
pilih bagian diagfragma atau
tergantung pada apa yang akan di dengar
IV.
PROSES ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian Fisik
1.1 Keluhan utama
Dalam lelakuam pengkajian keluhan utama perawat
dianjurkan menggunakan analisa simtom PQRST.
Tabel 1. Analisa tabel symtom PQRST
|
P
|
Q
|
R
|
S
|
T
|
|
Provokatif
atau paliatif
Apakah yang
menyebabkan gejala? Apa saja yang dapat mengurangi atau memperberatnya
q Kejadian awal apakah yang dilakukan sewaktu pertama kali
dirasakan? Apakah yang menyebabkan stress? Posisi? Aktivitas tertentu?
Penjelasan lebih lanjut ? unutuk gejala psikologis apakah depresi terasa
sewaktu anda tidak diterima? Apa yang menghilangkan gejala
q Apa yang memperburuk gejala
|
Qualitas atau
quantitas
Bagaimana
gejala yang dirasakan nampak atau terdengar?sejauh mana anda merasakan
sekarang?
q Qualitas bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar
q Quantitas sejauhman gejala dirasakan sekarang ?sangat dirasakan
hingga tidak dapatmelakukan aktivitas lebih parah atau lebih ringan dari
gejaka yang dirasakan sebelumnya?
|
Rigional /area
radiasi
Dimana gejala
terasa apakah menyebar?
q Area dimana gejala dirasakan?
q Radisi pada kasus nyeri, apakah nyeri merambat pada pungguang atau
lengan, merambat pada leher atau merambat pada kaki?
|
Skala
keparahan seberapa keparahan dirasakan dengan skala 1-10
|
Timing /waktu
Kapan gejala
muali timbul? Seberapa sering gejala terasa apakah tiba-tiba atau bertahap.
q Onset. Tanggal dan jam berapa gejala muncul
q Jenis tiba-tiba atau bertahap
q Frekuensi setiap jam, hari, minggu, bulan sepanjang hari, pagi,
siang malam mengganggu tidur ?kekambuhan?
q Durasi: seberapa gejala dirasakan
|
1.2 Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat
kesehatan sekarang adalah status kesehatan yang dialami oleh klien 6 bulan
terakhir yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
Masalah pernafasan yang pernah dialami
- Pernah mengalami perubahan pola pernafasan
- Pernah mengalami batuk dengan sputum
- Pernah mengalami nyeri dada
Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala diatas
- Riwayat penyakit pernafasan
- Apakah sering mengalami ispa, alergi, batuk, asma, TBC, dan lain-lain
- Bagaimana frekuensi setiap kejadian
1.3 Riwayat kesehatan yang
lalu
Riwayat kesehatan
yang lalu adalah riwayat kesehatan masalah yang lalu yang terjadi lebih dari 6
bulan kebelakang.
1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan
keluarga adalah riwayat kesehatan sama yang dialami oleh keluarga terdekat.
Untuk melihat riwayat kesehatan keluarga lebih jelas lagi dibuatkan genogram.
1.5 Pola kebiasaan
Gaya hidup yang
mempengaruhi adalah Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok
1.6 Pemeriksaan fisik
a.
Mata
v Konjungtiva pucat (karena anemia)
v Konjungtiva sianosis ( karena hipoksemia)
v Konjungtiva terdapat petechia (karena emboli lemak atau
endokarditis)
b.
Kulit
v Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
v Sianosis secara umum (hipoksemia)
v Penurunan turgor (dehidrasi)
v Edema
v Edema periorbital
c.
Jari dan kuku
v Sianosis
v Clubing finger
d.
Mulut dan bibir
v Membran mukosa sianosis
v Bernafas dengan mengerutkan mulut
e.
Hidung
v Pernafasan sengan cuping hidung
v Passage udara
f.
Vena dan leher
v Adanya distensi/ bendunagn
g.
Dada/ thorax
v Inspeksi
a)
Postur : bentuk dan
kesimetrisan ekspansi dada serta keadaan kulit. Pada pasien dengan pernafasan
kronis klevikula menjadi elevasi keatas.
b)
Bentuk dada : pada orang dewasa
perbandingan abatara diameter antero posterior dengan diameter tranversal
adalah 1:2. Bentuk dada tidak normal yaitu:
-
Pigeon chest yatu bentuk dada
ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero posterior membesar
dan sternum sangan menonjol kedepan
-
Funnel chest merupakan bentuk dada yang tideak
normal sebai kelauanan bawaan yang menpunuai ciri-ciri berlawanan dengan pigeon
chest. Ciri-ciri bentuk funnel ches adalah sternum menyemmpit kedalam, dan
diameter anterior posterior mengecil
-
Burel chest ditandai dengan
antero posterior tranversal yang mempunyai perbandingan 1:1 ini dapat diamati
pada pasen kifosis. Pada saat mengkaji bentuk dada perawat juaga selkaligus
mengamati kemungkina kelainan tulang belakang seperti kifosis, lordosis atau
skoliasis
c)
Menghitung irama pernafasan: normalnya
frekuensi pernafasan berkisar antara 16-24 x / menit. Frekuensi pernafasan yang
lebih dari 24 x/ menit disebut tachipnea. Sifat pernafasan pada prinsipnya ada
2 macam yaitu: yang ditandai dengan pernafasan dada, adanyan pernafasan perut
yang ditandai dengan pengembangan perut. Pada umumnya sifat pernafasaan yang
sering adalah pernafasan yang merupakan kombinasia natara pernafasan dada dan
perut. Pernafasan yang tidak normal:
-
Pernafasan kusmaul yaitu
pernafasan yang cepat dan dalam contohnya pada pasen yang mengalamikoma,
diabetikum
-
Pernafasan biot adalah
pernafasan yang ritme maupun amplitudonya tidak tertur, diselingi periode apneu
dapat ditemukan pada pasen yang mengalami kerusakan otak.
-
Pernafasan cheyne stokes yaitu
pernafasan dengan amplitudo yang mula mula kecil, makin lam makin membesar
kemudian mengecil lagi diselingi periode apneu yang biasanya didapatkan pada pasen
yang mengalami gangguan syaraf otak
d)
Lakukan infeksi bentukan dada
dari 4 sisi depen belakang sisi kanan dan kiri pada saat istirahat pada saan
inspirasi dan ekspirasi. Infeksi dari depan perhatikan area pada klepikula
possasupra dan intpraklapikula stermun dan interkostal. Dari sis belakang amati
lokasi vertebta sefikalis ke 7 terakhir inspeksi bentuk dada secara
keseluruhan. Amati lebih teliti keadaan kulit dadadan catat setiap ditemukan
adanya pilsasi pada interkstalis atau di bawah jantung, retaksi intera kostalis
selam bernapas jaringan parut dan setiap di temukan tanda –tanda menonjol
lainnya
v Palpasi
a)
Palpasi dada dilakukan dengan
tujuan untuk mengkaji keadaan kulit dengan dinding dada nyeri terkan masa.
Peradangan , kesimertrisan ekpansi dan taktil premitus
b)
Nyeri tekan dapat timbul akibat
adanya luka setempat, peradangan tumor ganas ataupun peritis
c)
Massa bila di
temukan pembengkanan atau benjolan pada dinding dada makan perlu di
diskripsikan secara jelas
d)
Lakukan palpasi untuk
mengetahui ekspansi paru-paru dengan :
-
letakan kedua telapak tangan
secara datar padadiding dada depan.
-
Anjurkan pasien menarik napas
-
Rasakan gerakan dinding dada
dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri
-
Berdirilah di belakang pasien
letalan kedua tangan pada sisi dada pasien perhatikan getaran kesamping sewaktu
pasien bernapas dan bandingkan gerakan gerakan sisi dinding dada
e)
Lakukan palpasi untuk mengkaji
taktil premitus suruh pasien untukmenyebut bilangan “66”sampail andamelakukan
palpasi dengan cara
-
letakan telapak tangan pemeriksa
pada bagian belakang diding dada dekat afek paru-paru
-
Ulangi langkah tersebur dengan
bergrerak kebagian dasar paru-paru
-
Bangingkan premitus pada kebus
sisi paru-paru serta afek dasar paru-paru
-
lakukan palpasi taktil premitus
pada dinding dada anterior getaran taktil premitus dapat lebih keras atau lebih
lemah dari normalnya getaran lebih keras misalnya pada keadaan terdapat
intiltrat getaran yang melemah di dapatkan pada keadaan empisema, pnemothorak,
hidrotorak, dan akteletasis obstruktif
v Perkusi
a)
Lakukan perfusi paru anterior
dengan posisi pasien supinasi dan perpusi paru posterior denngan posisi duduk
atau berdiri perpusi ini dilakukan untuk mengetahui keadaan organ dibalik
dinding dada serta untuk menentukan batas jantung,hepar dan paru
b)
Sonor adalah perfusi jaringan
paru normal, redup adalah suara perfusi jaringan yang leboh padat/konsolidasi
paru seperti pada pnemonia, pekak adalah suara perfusi jarinagn yang padat
seperti pada adanya cairan dirongga pleura, daerah jamtumg dan hepar ,tympany
adalah suara perfusi pada daerah yang lebih berongga kosong seperti pada pasien
asma kronik terutama dengan bentuk dada barrel chest
v Auskultasi
a)
Dilakukan dengan menggunakan
stetoskop askultasi ini berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakhea
bronkseal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara untuk dapat
melakukan auskultasi perawat harus mengetahiui suara napas yang dikategorikan
menurut intensitas nada dan durasi antara inspirasi dan ekspitasi seperti
terlihat pada tabel di baewah ini
Tabel 2. Suara Pernafasan
|
Bunyi napas
|
Durasi bunyi inspirasi dan ekspirasi
|
Nada bunyi ekspirasi
|
Intensitas bunyi ekspirasi
|
Lokasi
|
|
Vesikuler
|
inspInsp > Eksp
|
Rendah
|
Lembut
|
Sebagian area paru-paru kanan dan kiri
|
|
Bronko vesikuler
|
insp = eksp
|
sedang
|
sedang
|
Sering pada spasium interkostalis ke 1 dan ke 2 bagian dan
diantara skapula
|
|
Bronkeal
|
Eksp >insp
|
tinggi
|
keras
|
Diatas manubrium
|
|
Trakheal
|
Insp = eksp
|
Sanggat tinggi
|
Sanggat keras
|
Diatas trakhea pada leher
|
b)
Pada pernapasan abnormal dapat
di sertai suara tambahan yaitu:
Ø Rales – bunyi yang dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran
pernapasan mengembang pada inspirasi
-
rales halus – terdengar “
meritik “ halus pada akhir inspirasi
-
rales sedang – terdengar lebih
kasar dan di tengah fase akhor inspirasi
-
rales kasar – terdengar lebih
lama yaitu pada fase inspirasi
Suara rares ini tidak hilang bila pasien disuruh batuk
dan seringkali ditemui pada paradangan jaringan paru (pnemoni, TBC)
Ø ronchi kering adalah bunyi yang tak terputus yang terjadi oleh
adanya getaran dalam lumen saluran pernapasan akibat penyempitan, kelainan
selaput lendir atau akibat adanya sekret kental atau lengket semakin
kecil/sempit diameter saluran pernapasan maka nada bunyi napas semakin tinggi
dan keras.
Ø Wheezing bunyi yang terdebngar nyik pada pase inspirasi ekspirasi
dan biasanya leboh jelas pada ekspirasi whwzing terjadi karena adaeksudat
lengket tertiup aliran udara dan bergerat nyaring atau karena aanya penyempilan
saluran pernapasan pda penyakit asma
Ø Gesekan pleura/ pleral friction rub suatu bunyi yang terdengar
kering persisi seperti gosokan amplas pada kayu terjadi karena peradangan
pleura terdengar sepanjang fase inspirasi
c)
Suara ucaoan (vocal resonan)
Pasien diminta mengucapkan “tujuh
puluh tujuh “berulang-ulang pemeriksa mendengarkan dengan stetoskop di semua
lapanganparu serta membandingkannya kiri dan kanan
-
suara norna : intensitas dan
kualitas si kiroi sama dengan kanan
-
bronchoponi : suara terdengar
jelas dan lebih kerasa dibandingkan daerah sisi yang lain, hal ini karena
adanya proses pemadatan /konsolidasi paru
-
pectoriloquy : suara terdegar
jaug dan tidak jelas, bisa terdapat pada effusion dan stelektasis
-
egophony : suara bergema
seperti seorang yang hidungmnya tersumbat (bindeng) dan terasa dekat, bisa terdapat
pada pemadatan baru pada caverue/rongga “besar
h.
Pola pernafasan
v Apnea (pernafasan normal) 16-24 x/ menit
v Tachipnea (pernafasan cepat)>24x / menit
v Bradipnea (pernafasan lambat)<16 x / menit
1.7 Pemeriksaan penunjang
a.
Tes untuk menentukan
keadekuatan sistem konduksi jantung
v EKG
v Exercise stress test
b.
Tes untuk menentukan kontraksi
miokardium aliran darah
v Echocardiologi
v Kateterisasi jantung
v Angiografi
c.
Tes untuk mengukur ventilasi
dan oksigenasi
v Tes fungsi paru-paru dengan spirometri
v Tes astrup
v Oksimetri
d.
Melihat struktur sistem
pernafasan
v X- ray thorax
v Bronchoscopi
v CT- scan paru
e.
Menentukan sel abnormal / inspeksi
sistem pernafasan
v Kultur apus tenggorok
v Sitologi
v Spesimen sputum (BTA)
1.8 Status psikososial
Status psikososial pasien
meliputi konsep diri klien.konsep diri adalah semua perasaan, kepercayaan, dan
nilai yang diketahui tentang dirinya dan mempengaruhi individu untuk
berhubungan denagn orang lain.
2. Analisa Data
Analisa data
adalah poses pengelompokan data dan mengidentifikasinya sehingga memeunculkan
suatu masalah keperawatan yang terjadi. Hasil pengumpulan data pengkajian
diklasifikasikan dalam data subjektif dan objektif.Data subjektif merupakan
ungkapan atau persepsi yang dikemukaan oleh pasien.data objektif merupakan data
yang dapat dari hasil observasi,pengukuran,dan pemeriksaan fisik.
Ada
beberapa cara pengelompokan data yaitu :
1.1.1
Berdasarkan system tubuh
1.1.2
Berdasarkan kebutuhan dasar
(maslow)
1.1.3
Berdasarkan teori keperawatan
1.1.4
Berdasarkan pola kesehatan
fungsional
Pengelompokan
data berdasarkan teori keperawatan
3. Diagnosa Keperawatan
3.1. Effusi pleura
1.
Pola nafas tidak efektif
berhubunagn denagn menurunny ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan caiaran
dalam rongga pleura
2.
Nyeri dada berhubunagn dengan
expansi paru dan penumpukan caiaran dalam rongga pleura
3.
Kurangnya pemenuhan kebutukan
istirahat tidur berhubungan denagn adanya batu dan sesak nafas
3.2. Pnemothorax
1.
Nyeri dada berhubungan dengan
ekpansi paru dan penumpuka udara dalam rongga pleura
2.
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan menurunnya ekpansi paru sekunder terhadap penumpukan udara
dalam rongga pleura
3.
Kecemasaan berhubungan
dengan hospitalisasi dan distress
pernafasan
4.
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan kerusakan jarinagn paru
3.3. Pnemonia
1.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan meningkatnya secret
2.
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan obtruksi bronchial
3.
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan kerusakan jarinagn paru
4.
Kurangnya volume cairan
berhubungan dengan demam,diaforesis,dan menurunnya intake cairan
3.4. Bronchitis
1.
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan kerusakan jarinagn paru
2.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan meningkatnya secret
3.
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan obtruksi bronchial
4.
Potensial infeksi berhubuangn
dengan tidak adekuatnay pertahanan tubuh(proses penyakit kronik, malnutrisi)
3.5. Asma bronchiale
1.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan meningkatnya secret
2.
Kurangnya volume cairan
berhubungan dengan demam,diaforesis,dan menurunnya intake cairan
3.
Kurangnya pemenuhan kebutukan
istirahat tidur berhubungan denagn adanya sesak nafas
4.
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan kerusakan jarinagn paru
5.
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan obtruksi bronchial
3.6. TBC
1.
Resiko penyebarluasan infeksi
berhubunagn dengan organisme pirulen
2.
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan kerusakan jarinagn paru
3.
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan meningkatnya secret
4.
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan obtruksi bronchial
5.
Perubahan nurtisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
3.7. KP (korch pulmonal)
1.
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial
2.
kelebihan volume cairan
berhubungan dengan menurunya laju filtrasi glomerolus(menurunya curah
jantung/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air)
3.
resiko tinggi kerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler-alveolus
4.
gangguan intoleransi aktivitas
berubungan dengan ketidak seimbangan
antara suplai oksigen
5.
intoleransi aktivitas
berubungan dengan ketidak seimbangan
antara suplai oksigen
4. lk
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi
menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah
direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan criteria
hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan. Pernyataan evaluasi terdiri
dari 2 komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan statu kesehatan
sekarang dab pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang
diberikan pada pasien.
Terdapat 2 tipe dokumentasi evaluasi:
1.
Evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi
yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera
2.
Evaluasi sumatif yang merupakan
rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu
tertentu.
6. Dokumentasi
Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatatan
otentik atau warkat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dalam
persolan hukum. Dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan dan palaporan
yang dimiliki perawatan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab perawat.Dalam memahami berbagai konsep untuk model
dokumentasi keperawatan terdapat 3 komponen model dokumentasi yang dberhubungan
saling ketergantungan dan dimamis yaitu komunikasi proses keperawatan dan
standar dokumentasi. Ketiga komponen tersebut dikenal dengan model fiscbach (unifyingmodel).
Untuk membuat dokumentasi yang efektif tersddapat aturan-aturan diantaranya :
1.
Simplicity (kesederhanaan)
dalam pendokumentasian digunakan kata-kata yang sederhana mudah di baca di
mengerti dan perlu di hindapi istilah yamnh di buat-buat sehingga mudah di baca
2.
Conservatism (akutat)
Dokumentasi keperawatan harus bener-benar akurat yaitu didasari oleh informasi
dari data yang dikumpulkan. Demgan demikian jelas data tersebut berasal dari
sehingga dapat di hindari kesimpulan yang tidak akurat
3.
Kesabaran gunakan kesabaran
dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan meluangkan waktu untuk mmeraiksa
kebenaran terhadap data klien yang telah atau sedang di periksa
4.
Precition (ketepatan )
ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat di perlukan untuk
memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan menggunakan teknologi yang lebih
tinggi seperti menilai gamgaran klienis dari klien, laboratorium dan
permeriksaan tambahan
5.
Irrefutablitity (jelas dan
objektif) dokumentasi ini memerlukan kejelasan dan objektifitas dari data-data
yang ada, bukan data samar yang dapat meninbulkan kerancuan.
Dokumentasi keperawtan mempunyai beberapa kegunaan bagi
peratwa dan klien antara lain :
1. Sebagai alat komunikasi
2. Sebagai mekanisme tanggung jawab dan tanggung gugat
3. Metode pengumpilam data
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
5. Sarana evaluasi
6. Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan
7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan
No comments :
Post a Comment