ASKEP ATAU ASKEB INTRAPARTUM

BAB I

PENDAHULUAN

A.           Latar Belakang Masalah

        Persalinan merupakan suatu hal yang normal untuk mengakhiri kehamilan, tetapi bisa saat persalinan terjadi penyulit yamg diantaranya persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam yang di sebut sebagai persalinan yang panjang. Penyulit persalinan yang lama meliputi keletihan maternal, infeksi dan perdarahan karena atonia uteri, ruptur uteri atau laserasi jalan lahir, sehingga dalam kasus-kasus seperti ini untuk menolong suatu persalinan sering dilakukan tindakan operatif .

          Dengan memperhatikan resiko yang membahayakan yang bisa terjadi pada masa intra natal maka perlu dilakukan asuhan keperawatan yang komprehensif agar tidak menjadi masalah yang membahayakan bagi keselamatan klien, untuk itu penulis mengangkat asuhan keperawatan dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny.E  G1P0A0 Intra Partum Di ruang 5/6 Rumah Sakit Dustira Cimahi“.

B.     Tujuan

1. Tujuan Umum

Mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung dan komprehensif meliputi aspek biopsikologis dan spiritual dengan pendekatan proses keperawatan kepada Ny.E Intra partum di ruang 5/6 Rumah Sakit Dustira Cimahi.

2. Tujuan Khusus

Setelah melaksanakan Asuhan Keperawatan mampu :

a.    Melakukan pengkajian.

b.   Membuat rencana keperawatan.

c.    Melaksanakan rencana keperawatan.

d.   Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan.

e.    Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

C.        Metode Penulisan Dan Teknik Pengumpulan Data

            Metode yang penulis gunakan adalah Metode Deskriftif yaitu dengan menjabarkan atau menjelaskan secara sistematik sehingga pada akhirnya di dapat suatu gambaran secara jelas terhadap apa yang di teliti tersebut. Adapau teknik pengumpulan data yang penulis gunakan adalah :

1.                  Wawancara

            Yaitu pengumpulan data melalui tanya jawab dengan klien dan keluarga sebagai data subjektif, yang berhubungan dengan masalah kesehatan.

2.                  Observasi

            Yaitu mengamati keadaan klien untuk memperoleh data subjektif tentang masalah kesehatan.

3.                  Pemeriksaan Fisik

            Yaitu untuk mendapatkan data objektif melalui cara infeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

4.                  Studi Dokumentasi

            Yaitu mengumpulkan data yang di dapat dari buku status perkembangan klien selama di rawat di Rumah Sakit.

5.                  Studi Kepustakaan

            Yaitu melalui studi literatur dengan melihat dari buku-buku sumber yang berkaitan dengan kasus yang di ambil sebagai bahan dalam pembuatan karya tulis.

D.        Sistematika Penulisan

            Sistematika penulisan laporan kasus ini terdiri dari empat bab : Bab satu pendahuluan yang terdiri dari latar belakang masalah, tujuan penulisan, metoda dan teknik pengumpulan data serta sistematika penulisan. Bab dua tinjauan teoritis yang terdiri dari konsep dasar dan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Bab tiga yang terdiri dari tinjauan kasus. Bab empat yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.     Pengertian Persalinan

 Persalinan adalah serangkaian keadaan yang berakhir dengan pengeluaran bayi selaput yang cukup bulan atau hampir cukup bulan,disusul dengan lahirnya plasenta atau janin dari tubuh ibu. Macam-macam persalinan ada 3 macam, yaitu : Persalinan spontan, Persalinan buatan dan Persalinan anjuran.

B.  Sebab-Sebab Yang Menimbulkan Persalinan

Sebab-sebab yang menimbulkan persalinan ada 5 macam,yaitu :

1.         Penurunan kadar progesteron

2.         Teori oxytocin

3.         Keregangan otot-otot

4.         Pengaruh janin

5.         Teori prostagladin

C.   Tanda-tanda Permulaan Persalinan

Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan, memberikan tanda-tanda sebagai berikut :

1.        Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas          panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kelihatan.

2.        Perut kelihatan seperti lebih melebar.

3.        Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian bawah janin

4.        Perasaan sakit di perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus,kadang-kadang disebut “false labor pains”

5.        Serviks menjadi lembek,mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (blood show).

Tanda-tanda in-partu, yaitu :

1.        Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering  dan teratur

2.        Keluar lendir bercampur darah (blood show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks

3.        Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya

4.        Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, pembukaan telah ada.

Faktor-faktor yang berperan sekali dalam proses persalinan adalah :

1.    Kekuatan mendorong janin keluar (power)

-            His (kontraksi uterus)

-            Kontraksi otot-otot dinding perut

-            Kontraksi diafragma

2.    Faktor janin

3.    Faktor jalan lahir

D.   Proses Persalinan

       Proses persalinan pada intinya terdiri dari 4 kala, yaitu :

1.      Kala I  (Kala Pembukaan)

Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. Pada waktu partus mulai ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (blood show),karena serviks mulai membuka (dilatasi)dan mendatar (effacemant). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar  kanalis servikalis. Karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka.

2.      Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala pengeluaran janin his terkoordini kuat, cepat,dan lebih lama,kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot  dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu mersa seperti buang air besar, karena tekanan pada rektum dengan tanda anus terbuka.Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.

3.      Kala III (Kala Pengeluaran Uri )

Setelah bayi lahir kontraksi rahim beristirahat sebentar.Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat,berisi plasenta yang menjadi tebal 2x lipat dari sebelumnnya.Beerapa saat kemudian datang his pelepasan dan pengeluaran uri.Dalam waktu 5-15 menit seluruh plasenta terlepas didorong  ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan di atas simfisis pubis atau fundus uteri.Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200cc.

4.      Kala IV (Kala Pengawasan)

Kala pengawasan ini terjadi setelah 1 jam bayi lahir dan uri, untuk mengamati keadaan umum ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.

E.   Diagnosa Keperawatan

       KALA I

1.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya kontraksi uterus, proses persalinan,dan luka episiotomi.

2.    Gangguan rasa nyaman cemas berhubungan dengan proses persalinan.

 

       KALA II

1.    Kebutuhan pimpinan persalinan berhubungan dengan ibu berada pada kala II.

2.    Resiko perdarahan berhubungan dengan adanya luka episiotomi,tertinggalnya sisa plasenta.

 

       KALA III

Resiko retensio plasenta berhubungan dengan adanya perlengketan plasenta

 

       KALA IV

1.    Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomi.

2.    Resiko tinggi terjadinya perdarahan berhubungan dengan adanya luka episiotomi.

BAYI

Bayi baru lahir dapat dibagi menjadi 2 bagian,yaitu :

Ø  Bayi normal (sehat) memerlukan perwatan biasa.

Ø  Bayi gawat (high risk baby) memerlukan penanggulangan khusus seperti adanya asfiksia dan perdarahan.

Pada kelahiran abnormal yang memerlukan pertolongan spesialistis bayi baru lahir. Di urus oleh bidan dan kalau di RS yang ada unit kesehatan anak bayi ini hendaknya ditangani oleh dokter anak.

1.      Alat-alat Untuk Perawatan Bayi

Ø  Pengisap lendir (mukus ekstrator aspirator)

Ø  Tabung oksigen dan alat pemberian pada bayi

Ø  Alat resusitasi untuk pernafasan

Ø  Obat-obatan :glukosa 40%,larutan bikarbonas natrikus 7,5 %,nalorphin sbg anti dotum morfin dan petidin.

Ø  Alat pemotong pengikat dan antiseptik tali pusat.

Ø  Tanda pengenal bayi

Ø  Tempat tidur bayi dan inkubator bayi .

Ø  Stop watch dan termometer.

2.      Pertolongan Pada Waktu Bayi Lahir

Ø  Mulailah melakukan pembersihan lendir  pada saat kepala keluar  dengan pembersihan mulut,hidung dan mata dengan kapas atau kasa.

Ø  Jam lahir dicatat dengan stop watch.

Ø  Lendir dihisap sebersih mungkin sambil bayi ditidurkan dengan kepala lebih rendah dari kaki dalam posisi sedikit ekstensi,supaya lendir mudah keluar.

Ø  Tali pusat diikat dengan baik dan bekas luka diberi antiseptik.

Ø  Segera setelah bayi lahir sehat maka bayi akan menangis kuat,bernafas dan menggerakan ta ngan dan kakinya dan kulit akan berwarna kemerahan.

Ø  Bayi dimandikan dgn dibersihkan dengan air hangat –hangat kuku dari lumuran darah.

Ø  Jangan lupa menilai bayi dengan APGAR

Klasifikasi klinik :

-          Nilai  APGAR 7-10 bayi normal

-          Nilai  APGAR 4-6  bayi asfiksi ringan-sedang

-          Nilai  APGAR 0-3  bayi asfiksia berat

TABEL NILAI APGAR

SKOR	0	1	2
A : Apperance color (warna kulit) P : Pulse (heart rate) frekuensi jantung G : Grimace (reaksi thd rangsangan) A : Activity (tonus otot) R  : Respirasi (usaha untuk bernafas )	Pucat Tak ada Tak ada Lumpuh Tak ada	Badan merah ekstremitas biru Dibawah 100 Sedikit gerakan mimik Ekstremitas dalam fleksi sedikit Lemah tidak teratur	Seluruh tubuh kemerah-merahan Diatas 100 Menangis batuk/bersin Gerakan aktif Menangis kuat
JUMLAH

BAB III

TINJAUAN KASUS

I.                   PENGKAJIAN

A.                Biodata

     Nama istri                          :    Ny.E

     Umur                                  :    30 Thn

     Suku Bangsa                      :    Sunda

     Agama                               :    Islam

     Pendidikan                         :    SMA

     Pekerjaan                           :    Pegawai Negeri Sipil

     Alamat                               :    Leuwi Gajah Permai Cimahi

     No. Register                       :    1987/IX/01

     Tgl. Masuk                         :    12-12-2001 

     Tgl. Dikaji                          :    13-12-2001

     Diagnosa                            :    G1P0A0    

    

B.       Anamnesa

1.      Keluhan Utama

Klien mengatakan perutnya terasa sangat mules. Rasa mulesnya dirasakan hilang timbul, selain perutnya mules ibu juga mengatakan dari vaginanya keluar blood show, umur kehamilan 38 minggu lebih 4 hari.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit yang berat ataupun penyakit menular.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit berat, maupun penyakit menular.

2.      Riwayat Menstruasi

-          Menarche                 : 13 Th

-          Siklus                       : 21 Hari

-          Banyaknya               : Biasa, 2-3 x ganti pembalut

-          Lamanya                  : 6-7 Hari

-          Disminorhoe            : Kadang-kadang

-          Teratur                     : Teratur

-          Warna Darah            : Merah

-          HPHT                      : 08-03-2001

-          RP                            : 15-12-2001

3.      Riwayat Kehamilan Sekarang

-                 G1P0A0   Gravida     :            1  Para : 0  Abortus : 0

-                 HPHT                         :            08-03-2001

-                 RP                              :            15-12-2001

-                 PNC                           :            Teratur ke Rumah Sakit Sariningsih

-                 Imunisasi                     :           TT        : 2 Kali

TT1      : 16 Minggu

TT2      : 20 Minggu

-                 Pemeriksaan Panggul Dalam

-                 Keluhan Sekarang      : Ibu mengatakan mules dan nyeri pada daerah abdomen. Keluhan ini disertai panas dan keluar blood slim.

4.      Pola Kegiatan Sehari-hari

a.       Pola Nutrisi pada Waktu Hamil

-       Makan

Frekuensi         : 3 x/Hari

Jenis                 : Makan Biasa (Nasi,sayur,lauk)

Jumlah             : 1 Porsi habis

Keluhan           : Tidak ada keluhan

                   -   Minum            

Jenis                 : Air putih, teh dan susu

Jumlah             : 9-10 Gelas/hari

b.      Personal Hygiene

-          Mandi                        : 3x / Hari

-          Gosok Gigi                : 3x / Hari

-          Keramas                     : 3x / Hari

-          Kuku                          : 1x / Hari

-          Telinga                       : 1x / Minggu

-          Hidung                       : Setiap kali mandi

-          Genetalia                    : Setiap habis BAB dan BAK

c.       Pola Eliminasi

-          BAB

Frekuensi                   : 1x / Hari

Warna                        : Kuning Tengguli

Konsistensi               : Agak keras

-          BAK

Frekuensi                   : 8-10 x / Hari

Warna                        : Kuning jernih

d.      Pola Aktivitas dan Olahraga

Selama hamil klien masih dapat melakukan aktivitas ringan sebagai seorang ibu rumah tangga, pada waktu hamil juga ibu mengatakan kadang-kadang melakukan senam hamil selama 3x / minggu.

C.       Pemeriksaan

Kala I

·         Vital Sign

a.       TD     : 120/70 mmHg

b.      R        : 20x/menit

c.       N       : 80x/Menit

d.      S        : 36,5 ° C

·         Antropometer

1. BB       : 60 KG
2. TB       : 165 Cm

·         Inspeksi

1. Kulit

Warna : Sawo matang, tidak pucat, tidak cyanosis.

2. Mata

Bentuk mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, sklera tampak putih, tidak ikterik, tidak ada pengeluaran air mata dan sekret, reflek pupil kanan dan kiri positif terhadap cahaya, bentuk dan ukuran pupil simetris, reflek kornea ( + / + ) isokor, gerakan bola mata tak terbatas.

3. Hidung

Bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuving hidung, tidak ada polip maupun sumbatan.

4. Telinga

Bentuk telinga luar simetris, posisi spina sejajar dengan sudut mata, keadaan telinga bersih, warna coklat muda.

5. Mulut dan Gigi

Bentuk bibir simetris, bibir agak kering, warna merah, mukosa mulut lembab, pink, tidak terdapat lesi, gusi tidak bengkak, tidak ada perdarahan ( scorbut ) jumlah gigi lengkap, gigi graham tidak ada karies, gigi bersih, warna putih kekuningan. Lidah simetris dan dapat digerakkan ke segala arah, lidah bersih, palatum durum dan palatum mole ada, lidah simetris dan dapat digerakkan ke segala arah, tonsil terletak simetris, ovula berada di tengah-tengah.

6. Leher

Kulit leher coklat muda, tidak ada gondok, JVP tidak tampak meningkat, tidak ada lesi.

7. Axilla

Tampak bersih, berbulu sedikit, tidak ada lesi, tidak terlihat pembesaran KGB.

8. Kuku

Tidak cyanosis, tidak pucat, tidak ada clumbing pinger.

9. Dada

Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, tidak ada lesi dan luka parut.

10. Mamae

Membesar dan tegang, bentuk simetris, mamae tampak bersih.

11. Putting Susu

Tampak menonjol keluar, terdapat hyperpegmentasi pada aerola mamae.

12. Strie

Terdapat pada mamae dan abdomen.

13. Pergerakan

Pergerakan ibu selama hamil agak terganggu, seperti gaya berjalan lordosis dan agak perlahan-lahan.

14. Pernapasan

Ibu tidak mengalami sesak nafas

Frekuensi paru 20x/menit.

15. Perut

1.      -Bentuk simetris

-Tampak membesar, memanjang.

-Tidak terdapat pelebaran vena.

-Tidak terdapat luka parut, tampak terlihat linea nigra.

2.      Pergerakan

Gerakan anak (+), uterus mulai tampak berkontraksi

3.      Strie

Ada strie di abdomen.

16. Vulva

1.      Pengeluaran

Tampak terlihat adanya pergerakan blood slim warna putih bening agak kemerahan, vulva tampak kotor.

2.      Oedem

Tidak terdapat oedema

3.      Perineum

Tidak ada lesi, tidak tampak kelainan, tampak kotor.

4.      Lain-lain

Tidak terdapat varises, terdapat tanda ched weick.

17. Anus

Tidak tampak adanya haemorroid, tidak ada varices.

18. Ekstrimitas

Ekstremitas atas dan bawah:

ROM mampu fleksi, adduksi, abduksi dan kotor, kekuatan otot pada derajat 5, tidak terlihat hypotoni dan hipertoni, tidak tampak varices, tidak tampak oedema.

 

                            +5   +5

                            

                            +5    +5

·         Palpasi

1. Mata

Tekanan bola mata kanan dan kiri sama, tak ada nyeri tekan pada kelopak mata.

2. Leher

KGB tidak teraba membesar, JVP tidak teraba meninggi, tidak teraba benjolan, kelenjar limfe tidak teraba membesar.

3. Buah dada

Buah dada teraba tegang, colostrum keluar, tidak teraba adanya tumor.

4. Perut    : Palpasi secara leopold

1.      Leopold I

TFU 3jari di bawah px teraba bokong anak, umur kehamilan 38 minggu lebih 4 hari.

2.      Leopold II

Kanan teraba bagian kecil anak.

Kiri teraba punggung janin.

3.      Leopold III

Bagian terendah anak kepala sudah masuk PAP.

4.      Leopold IV

Kepala anak sebagian besar sudah masuk PAP, tangan pemeriksa divergen.

5.      His

Ada kuat

5. Ekstremitas

Tidak ada odema.

·         Auskultasi Paru

1. Bising usus

Terdengar pada ke IV kuadran, Frekuensi 12x/ menit.

2. Bising aorta

Terdapat bising aorta : frekuensi 80x/menit.

3. Bising tali pusat

-Terdengar seperti meniup.

          -Kemudian hilang karena ibu berubah posisi dan terlentang menjadi miring kiri.

4. Gerakan anak

Gerakan anak ( + )

5. DJJ = 11  12  12 = 140x/menit, Tempat : terdengar di sebelah kiri pusat perut ibu.

·         Perkusi

a. Reflek patella kiri                      : +

b. Reflek patella kanan                 : +

·         Periksa Dalam

a. Uvula                                         : Kotor

b. Portio                                        : Tipis dan lembek

c. Pembukaan                                : 6-7 cm

d. Ketuban

e. Bagian terendah                        : Kepala

f.  Penurunan terendah                  : Kedudukan kepala : H II – H III

g. Lain-lain                                    : -

·         Prosedur Diagnosis

1. Laboratorium

NO	PEMERIKSAAN	HASIL	NILAI NORMAL	INTERPRETASI
1 2 3 4	HB Leukosit HT Golongan Darah	12,5 6 40 A	12,0 – 16 pr 4,0 – 10 3,0 – 47	Normal Normal Normal

2. Kesimpulan

            -  Keadaan umum ibu  : baik.

            -  Keadaan bayi           : Letak bayi tidak sungsang dan tidak letak melintang.

3. Data Psikologis

-  Data Interaksi

Ibu dapat di ajak berkomunikasi dengan baik dan cepat  menyesuaikan dengan keadaan sekitarnya.

          -     Data Emosional

Ibu tampak cemas, tampak bingung dan tampak takut.

          -     Data Kognitif

           Ibu masih kurang pengetahuan tentang kehamilan dan perdalinan.

          -     Data penanggungan masalah

Dalam memecahkan masalah, klien lebih suka berterus terang pada suaminya.

        

ANALISA DATA KALA I

 Nama                          : Ny. E

 Ruang Perawatan       : 5 / 6

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1 2   3	Ds : -Klien mengeluh    nyeri. Do  :  - Klien tampak sering meringis -    Klien 0sering memegangi perutnya -    Adanya his yang kuat -    Keluar keringat banyak -    Skala nyeri 5 ( sangat nyeri ) Ds : -          Klien mengeluh nyeri Do : -          Vulva tampak kotor -          Tampak pengeluaran blood show -          Ada his Ds : -          Klien mengatakan takut dan cemas menghadapi persalinan Do : -          Ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah. -          TTV : TD   : 120/90 mmHg N  : 90x/menit S   : 36 °C R   : 20x/menit	Ibu intra partum ¯ His yang kuat ¯ Dikeluarkan hormon histamin, brakinin, dan sirotinin                    ¯ Diteruskan melalui substansia glatinosa ¯ Spinothalamus lateralis thalamus ¯ cortex cerebri [B1] ¯ Sensasi nyeri ¯ Gangguan rasa nyaman nyeri Ibu intra natal ¯ Kontraksi uterus ¯ Dikeluarkan hormon histamin, brakinin dan sirotinin ¯ Penurunan kepala ¯ Keluar cairan dan pembuluh darah putus ¯ Vulva kotor ¯ Gangguan rasa nyaman : vulva kotor Ibu melahirkan anak pertama ¯ Kurangnya pengetahuan ibu tentang proses persalinan ¯ Merupakan stresor pada klien ¯ Klien merasa cemas dan takut ¯ gangguan rasa cemas	Gangguan rasa nyaman : nyeri Gangguan Rasa Nyaman kotor : vulva kotor (personal Hygiene) Gangguan rasa cemas

Prioritas Masalah :

1.       Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya kontraksi uterus yang kuat

2.       Gangguan rasa nyaman kotor vulva (personal Hygiene) sehubungan dengan adanya pengeluaran blood show (darah lendir) dari vagina.

3.       Gangguan rasa cemas sehubungan dengan anak pertama

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama                           : Ny. E

 Ruang Perawatan       : 5 / 6

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	DITEMUKAN	DIATASI	PARAF
1 2 3	Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya kontraksi uterus yang kuat. Gangguan rasa nyaman: kotor vulva sehubungan dengan  adanya pengeluaran blood show dari vagina. Gangguan rasa cemas sehubungan dengan anak pertama.	13-12-01 13-12-01 13-12-01	14-12-01 14-12-01 14-12-01

NURSING CARE PLANING KALA I

Nama                           : Ny. E

 Ruang Perawatan       : 5 / 6

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL	PARAF
1 2 3	Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adanya kontraksi uterus yang ditandai dengan: Ds : -        Klien mengeluh nyeri Do : -         Klien tampak sering meringis -         Klien sering memegangi perutnya -         Adanya his yang kuat -         Keluar keringat banyak -         Skala nyeri 5 Gangguan rasa nyaman kotor b.d adanya pengeluaran blood show dari vagina yang ditandai dengan: Ds: -         Klien mengeluh tidak nyaman. Do : -         Vulva tampak kotor. -         Tampak pengeluaran blood show. -         Adanya his Gangguan rasa cemas b.d kelahiran anak pertama di tandai dengan : Ds : -     Klien mengatakan takut dan cemas menghadapi persalinan. Do : -     Ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah. -     TTV : TD = 120/70 mmHg N       =  90x/ menit S      = 36 °C R     = 20x/menit	Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteria : Jangka pendek -Klien tidak mengeluh nyeri -Klien tidak meringis lagi Jangka panjang -Klien tampak tenang. Gangg. Rasa nyaman vulva kotor teratasi dengan kriteria: Jangka pendek -Vulva tidak kotor. -HIS berkurang. Jangka panjang : Klien merasa nyaman. Cemas teratasi dengan kriteria : Jangka pendek -Ibu tenang Jangka panjang -Rasa cemas ibu hilang.	1.       Kaji tanda-tanda vital 2.       Anjurkan ibu untuk nafas panjang jika nyeri timbul. 3.       Bantu klien untuk mengurangi rasa nyeri dan mules jika HIS dengan cara mengusap- ngusap perut ibu. 1.       Lakukan vulva hygiene. 2.       Ganti seprai yang kotor. 3.       Pasang perlak. 1.       Beri penjelasan tentang mekanisme persalinan. 2.       Beri dukungan moral pada klien. 3.       Jalin hubungan yang baik antara klien dan perawat	1.Dengan mengkaji tanda-tanda vital dapat mengetahui keadaan ibu 2. Dengan nafas panjang dapat membuat ibu lebih rileks. 3         Dengan mengusap-ngusap perut ibu rasa nyeri akan sedikit berkurang. 1.       Dengan vulva hygiene, klien akan tampak nyaman. 2.       Sprei yang bersih akan membuat nyaman. 3.       Dengan di pasang perlak kotoran tidak tembus ke kasur. 1.       Dengan menjelaskan diharapkan klien mengerti dan punya persiapan mental. 2.       Dengan dukungan moral diharapkan klien mempunyai semangat dan tidak cemas lagi. 3.       Dengan menjalin hubungan yang baik di harapkan klien dapat percaya pada perawat.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA I

Nama                           : Ny. E

Ruang Perawatan        : 5 / 6

NO. DX	TANGGAL	JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1. 2 3.	11-01-02 11-01-02 11-01-02	19.00 WIB 19.30 WIB 19.45 WIB 20.00 WIB 20.15 WIB 20.30 WIB 20.45 WIB	1.       Mengkaji tanda-tanda vital. 2.       Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang. 3.       Membantu ibu mengurangi rasa nyeri pada saat mules dan his timbul dengan cara mengusap-ngusap perut ibu. 1.       Melakukan vulva hygiene 2.       Ganti seprai yang kotor dan memasang perlak 1.       Memberi penjelasan tentang mekanisme persalinan. 2.       Memberi dukungan moral pada klien 3.       Menjalin hubungan yang baik  dengan klien	1.       TD : 120/80 mmHg       N : 80x/menit       R: 20x/menit        S :36,5 °C 2.       Ibu menarik nafas panjang pada saat nyeri timbul. 3.       Ibu tidak tampak meringis menahan nyeri karena rasa mulesnya agak berkurang. 1.       Ibu kelihatan nyaman dan segar. 2.       Tempat tidur ibu kelihatan bersih dan enak dipandang, ibu merasa nyaman dan tidak cemas kotoran akan menempel pada tempat tidur. 1.       Ibu tampak mengerti apa yang di jelaskan oleh perawat. 2.       Klien tidak tampak cemas. 3.       Ibu akrab dan ramah dengan perawat sehingga apa-apa yang dijelaskan oleh perawat klien menerima dengan baik dan senang hati.

PROSES PERSALINAN KALA II

Jam 21.00 WIB             :    HIS kuat 2 menit- 3 menit 1x lamanya 45 menit kuat dan teratur DJJ ( + ) frekuensi 136 x/menit.

Jam 22.00 WIB             :    HIS kuat sekali 1 menit, 1 kali lamanya 90 menit DJJ  (+) frekuensi 136x/menit teratur. Ibu ingin mengedan PD U/U diameter belum lengkap, ketuban (+) kepala.

Jam 22.30 WIB             :    Ketuban di pecahkan warna hijau keruh kurang lebih 500 cc, kemudian di pimpin mengedan dengan baik dan teratur tiap ada his dengan cara kepala di angkat, mata melihat ke arah perut, mulut di tutup, dagu di tekuk ke dada, kedua tangan memegang kedua lipatan lutut dan di tarik ke belakang, tidak boleh bersuara. Ibu dianjurkan untuk mengedan seperti akan BAB yang keras dan sukar. Tampak kepala maju sedikit, maju ke vulva, tangan kanan menahan perineum dengan menggunakan doek steril, dan tangan kiri menahan kepala anak agar tidak terlalu cepat berdefleksi sampai kuduk anak di bawah sympisis sebagai hypomiconium, kepala anak mengadakan defleksi , lahir dengan ubun- ubun besar. Dahi mata, hidung, mulut, dagu, maka lahirlah seluruh kepala anak. Muka di bersihkan dengan gaas steril dan diperiksa apakah ada lilitan tali pusat di leher anak dan ternyata tidak ada, kemudian kepala anak mengadakan fleksi luar ke arah punggung yaitu :

                                           Kekiri, kemudian Kepala dipegang bilateral sedikit digerakan ke bawah untuk melahirkan bahu depan di bawah sympisis dan di gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang, kepala dan bahu anak di pegang di tarik lurus agak ke atas sesuai dengan jalan lahir.

Jam 23.00 WIB          :      Anak lahir spontandengan letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki . Segera menangis kuat, lendir mulut dan hidung di hisap sampai bersih. Tali pusat di klem dengan dua arteri klem. Klem pertama di antara kedua klem tersebut di beri betadine kemudian tali pusat di potong dan di ikat, bekas klem pertama di lipat atau di tekuk ke arah perut lalu di bungkus demgam gaas steril yang sudah di beri betadine, kemudian di lakukan pemeriksaan fisik bayi dengan hasil : tidak ada kelainan/cacat, anus ada lubangnya.

TABEL APGAR SCORE

No	APGAR	1 menit	5 menit	10 menit
1. 2. 3. 4. 5.	Appearance Pulse Grimace Activity Respiratori	2 2 1 1 2	2 2 2 2 2	2 2 2 2 2
	TOTAL SCORE	8	9	10

Pemeriksaan Fisik

Jenis Kelamin              : Laki-laki

BB/PB                         : 3300/50 cm

LK/LD                        : 35/34 cm

Anus                            : Ada

KALA III

Keadaan umum ibu setelah anak lahir : kelelahan

- Kesadaran                 : Compos mentis

- TTV                          : TD 100/70 mmHg

                                       N  90x/menit

                                       R  22x/menit

                                       S 37°C

Perut

- TFU                          : 2 jari di bawah pusat

-  Kontraksi uterus       : Baik

-  Vesika urinaria          : Penuh

-  Pada perabaan perut             : Placenta sudah lepas

Vulva

-  Keadaan : Kotor oleh darah, perdarahan kurang lebih 50 cc.

-  Tampak tali pusat memanjang

-  Pada perabaan perut, ternyata placenta sudah lepas.

-  Terdapat ruptur perineum karena luka episiotomi 3 cm.

Pemeriksaan placenta

-  Colyledon dan selaput janin : 16 chotyledon, diameter : 20 cm

-  Panjang pusat : ±50 cm

-  Berat/tebal :± 500 gram/2cm

-  Insersi : Centralis

-  Warna : Merah muda

-  Bentuk : Bulat ceper

-  Reaksi psikologis ibu merasa tenang setelah bayi lahir dengan sehat dan selamat.                                                                                                                                                                                       

Keadaan bayi segera setelah lahir

-KU bayi baik.

-  Kepala : Tidak ada kelainan, kotor oleh lendir dan darah.

-  Mata : Simetris, ikterus (_), anemis ( _ )

-  Hidung : Lubang (+), bersih

-  Mulut dan dagu: Simetris, palatum normal dan bersih

-  Telinga : Simetris, daun telinga (+), cairan (+)

-  Leher : Pendek, pergerakan normal

-  Dada : Simetris, suara nafas agak berbunyi, DJA (+)

-  Perut : Bulat,lembek, BU (+) , perdarahan tali pusat (-)

-  Anus : Lubang anus (+)

-  Genetalia : Bersih

-  Ekstremitas : Pergerakan baik jari tangan dan kaki lengkap.

-  Antropometri :          BB 3300 gram

                                    PB 50 cm

                                    LK 35 cm

                                    LD 34cm

ANALISA DATA  KALA III

Nama                           : Ny. E

Ruang Perawatan        : 5 / 6

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	ETIOLOGI	MASALAH
1. 2. 3.	Ds : Klien mengatakan tidak nyaman Do : Klien tampak badannya kotor oleh keringat, darah dan lendir. Ds : Ibu merasa ada kontraksi uterus. Do : Darah keluar, adanya pelepasan placenta. Ds : Klien mengatakan takut bayi cacat sebelum bayinya lahir. Do : Klien tampak gelisah, cemas dan kesakitan.	Adanya proses persalinan ¯ Badan berkeringat dan vulva kotor ¯ Rasa nyaman terganggu Adanya pelepasan placenta dari endometrium. ¯ Uterus berkontraksi ¯ Darah keluar Bayi telah lahir ¯ Takut cacat ¯ Rasa cemas ¯ Tidak aman	Gangguan rasa nyaman kotor Potensial terjadinya perdarahan Gangguan rasa aman

 Prioritas Masalah :

1.      Gangguan rasa nyaman kotor b.d ibu post partum sehingga klien tidak mampu untuk mandi.

2.      Potensial terjadinya perdarahan b.d adanya pelepasan placenta dari endometrium.

3.      Gangguan rasa aman cemas b.d keadaan bayi lahir takut cacat.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

Nama                           : Ny. E

Ruang Perawatan        : 5 / 6

NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1. 2. 3.	Gangguan rasa nyaman kotor b.d ibu post partum ditandai dengan: -Badan ibu kotor         oleh keringat, darah dan lendir. - Ibu mengatakan tidak nyaman. Potensial terjadinya perdarahan b.d pelepasan placenta di tandai dengan : - Ibu merasa ada kontraksi uterus - Darah keluar, adanya pelepasan placenta. Gangguan rasa nyaman cemas b.d perasaan cemas, takut bayi cacat, di tandai dengan : - Klien mengatakan takut bayi cacat. - Klien tampak gelisah, cemas dan ketakutan.	Rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria: - Jangka pendek Badan ibu bersih. - Jangka panjang Ibu terlihat segar Perdarahan tidak terjadi dengan kriteria : Jangka pendek: Perdarahan normal tidak lebih dari 500cc. Jangka panjang : Keadaan umum ibu lebih baik. Gangguan rasa aman cemas teratasi dengan kriteria: Jangka pendek : Ibu tidak merasa cemas. Jangka panjang : Ibu merasa tenang.	1.       Bersihkan badan ibu dengan air hangat. 2.       Ganti pakaian ibu yang kotor dengan yang bersih. 1.       Periksa kontraksi uterus. 2.       Berikan suntikan 1 amp metargin. 1.       Jelaskan bahwa persalinan berjalan dengan lancar. 2.       Perlihatkan bayi pada ibunya.	1.       Dengan membersihkan badan ibu dengan air hangat di harapkan ibu merasa lebih bersih. 2.       Dengan mengganti pakaian yang bersih diharapkan ibu akan merasa nyaman. 1.       Dengan memeriksa kontraksi uterusw di harapkan perawat mengetahui cepat atau tidaknya pengeluaran placenta. 2.       Dengan menyuntikan metargin agar terjadi vaso kontriksi uterus. 1.       Dengan menjelaskan klien akan merasa tenang. 2.       Dengan memperlihatkan bayi di harapkan perasaan ibu menjadi tenang.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA III

Nama                           : Ny. E

Ruang Perawatan        : 5 / 6

NO. DX	TANGGAL	JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI	PARAF
1. 2.	11-01-02 11-01-02	23.30 05.00 05.30 06.00	-Melakukan hecting -   Observasi TTV -    Memeriksa apakah placenta sudah lepas atau belum -    Melahirkan placenta bila sudah ada pelepasan -    menyuntikan 1 amp metargin.	-    Perlukaan pada  jalan lahir. -    TD 100/70 mmHg     N 100x/menit     S 38 °C     R 28x/menit -    Placenta sudah lepas -    Placenta sudah dapat keluar -    Perdarahan agak sedikit berkurang

KALA IV

Keadaan ibu sesudah anak dan placenta lahir baik.

Kesadaran                              : Compos mentis

Tensi darah                             : 120/80 mmHg

Nadi                                        : 80x/menit

Respirasi                                 : 22x/menit

Suhu                                       : 37 °C

TFU                                         : 2 jari di bawah pusat.

Kontraksi uterus                     : Baik.

Perdarahan kala IV                : ± 100 cc

Keluhan                                  : Lelah dan lemas.

Perineum                                : Hecting.

ANALISA DATA KALA IV

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	DS: Ibu mengeluh badanya terasa tidak nyaman dan sangat lengket DO: -         Badan ibu kotor -         Daerah bokong,kakipenuh darah dan lendir -         Bau anyir	Proses persalinan ¯ Banyak mengeluarkan darah,keringat dan kotoran lainya ¯ Badan ibu kotor ¯ Tidak nyaman	Gangguan rasa nyaman :kotor

Prioritas masalah

1.      Gangguan rasa nyaman kotor berhubungan dengan badan ibu kotor setelah proses persalinan.

NURSING CARE PLANNING KALA IV

Nama                           : Ny. E

Ruang Perawatan        : 5 / 6

NO.	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Gangguan rasa nyaman kotor,berhubungan dengan badan ibunkotor sesudah proses persalinan yang ditandai dengan: DS: Ibu mengatakan badan terasa tidak nyaman dan sangat lengket DO: -         Badan ibu kotor -         Daerah bokong penuh darah dan lendir -         Bau anyir	Gangguan rasa nyaman:kotor berhubungan dengan badan ibu kotor sesudah proses persalinan dapat teratasi dengan kriteria -         Jangka pendek: Badan ibu tidak kotor -         Jangka panjang: Ibu merasa nyaman dankelihatan segar dan bersih.	1.  Mandikan ibu dengan menyeka badanya dengan menggunakan air hangat 2.  Ganti pakaian ibu dengan yang bersih dan pasang gurita sampai bokong 3.  Pindahkan ibu dari ruang VK ke ruang Obs.	1.       Dengan memandikan menggunakan air hangat,kotoran yang menemoel pada kulit gampang dibersihkan 2.       Merapatkan luka bekas episiotomi dan ibu merasa nyaman 3.       Dengan memindahkan ibu dari VK ke Obs ibu akan merasa tenang.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA IV

Nama                           : Ny. E

Ruang Perawatan        : 5 / 6

NO DX	TANGGAL	JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1.	11 jan 02	24.30 wib 24.50 wib 01.15 wib	-         Mengelap badan ibu dengan menggunakan air hangat -         Memakaikan pakaian yang bersih pada ibu dan memasangkan gurita sampai bokong -         Memindahkan ibu dari VK ke Obs	-         Kotoran yang lengket dibadan ibu hilang -         Ibu tampak nyaman -         Ibu merasa tenang dan nyaman

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A.    Kesimpulan

       Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny.E, maka dapat ditarik beberapa kesimpulan, yaitu :

1.      Dalam tahap pengkajian disamping pemeriksaan fisik diperlukan hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium yang di anggap penting, untuk mendapatkan data yang akurat dalam menentukan adanya gangguan fungsi tubuh pada klien setelah intra partum.

2.      Dalam menentukan diagnosa keperawatan tidak semua diagnosa dalam teori muncul pada klien, hal ini tergantung pada kondisi fisik, lingkungan dan respon klienserta keluarga.

3.      Pada tahap perencanaan disesuaikan dengan konsep dasar yang ada  dengan meningkatkan kemandirian klien untuk berpartisipasi mengatasi masalahnya.

4.      Tahap pelaksanaan merupakan realisasi dari perencanaan yang telah ditentukan yang dikondisikan dengan keadaan dan kemampuan klien dalam mengatasi masalahnya. Dalam tahap ini diperlukan kerjasama yang baik dengan perawat, klien, dan keluarga agar perencanaan sesuai dengan yang diharapkan.

5.      Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan sesuai dengan rencana yang telah ditentukan dengan adanya kerjasama yang baik antara perawat, klien dan keluarga sehingga semua masalah bisa teratasi.

B.     Saran

Dalam upaaya meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan diruang 5/6 penulis mengungkapkan beberapa saran diantaranya :

1.      Dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien intra partum hendaknya dilakukan pemeriksaan laboratorium yang dianggap penting melalui kolaborasi perawat dan dokter.

2.      Peningkatan ilmu pengetahuan dan keterampilan dibidang keperawatan terutama dalam pendokumentasian hasil asuhan keperawatan agar terus ditingkatkan guna tercapainya kualitas pelayanan yang lebih baik.

3.      Interaksi dan komunikasi yang baik antara perawat dan klien serta keluarga harus lebih dikembangkan oleh perawat agar terbina kerjasama yang baik sehingga diperoleh hasil yang sesuai dengan yang diharapkan.

DAFTAR PUSTAKA

1.       Bobak, M. Irene dan Jensen D Margaret. Perawatan Maternitas dan Ginekologi. Yayasan IAKP, Bandung, 2000

2.       Cunningham, Mc Donald, Grant. Obsetri Williams, Edisi ke-18. EGC, Jakarta,1995

3.       Doenges, E. Marilynn, Moorhouse, Mary frances, Rencana Keperawatan Maternal Bayi, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2001

4.       Farrer, Hellen, Perawatan Maternitas,  Edisi ke-2, EGC, Jakarta, 2001

5.       Hamilton, Persis Mary, Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas, Edisi 6, EGC, Jakarta, 1995

6.       Ibrahim, Cristina S, Perawatan Kebidanan, Edisi 3,1996

7.       Manuaba, Ida Bagus Gede, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 1998

8.       Manuaba, Ida Bagus Gede, Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obsetri Ginekologi dan KB, Cetakan 1, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 2001

9.       Mochtar, Rustam, Sinopsis Obsetri, Jilid 1, Edisi 2, EGC, Jakarta, 1998

---

 [B1]