follow me for get something special from me

Tuesday, 9 September 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN : POST EXTERNAL VENTRIKEL DRAINAGE A.I HYDRO CEPALUS ACUTE NON COMUNICAN E.C SOL INTRA TENTORIAL



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERSYARAFAN : POST EXTERNAL VENTRIKEL DRAINAGE A.I
HYDRO CEPALUS ACUTE NON COMUNICAN
E.C SOL INTRA TENTORIAL DI RUANG
 RC III  BEDAH SYARAF RS Dr.HASAN SADIKIN BANDUNG

1.            BIODATA
Identitas Klien
Nama                            : Tn. T
Umur                             : 32 Th
Jenis kelamin                 : laki laki
Agama                          : islam
Status perkawinan        : Belum Kawin
Pendidikan                    : SD
Pekerjaan                      : Buruh
Suku Bangsa                 : Sunda
Alamat                          : Gg. Mesjid Kamasan Rt 03 Rw 04 Desa Kamasan      Kec. Banjaran Kab. Bandung
Tanggal / jam masuk     : 12 Januari 2009 jam 11.24 WIB
Tanggal pengkajian       : 26 Januari 2009 jam 10.00 WIB
No Rekam Medik         : 0000810836
Ruangan                        : RC 3 ( Bedah Saraf )
Diagnose medic            : Post EVD Atas Indikasi  Hydro Cepalus Acute Non Comunican E.C Sol Intra Tentorial
Data Penanggung Jawab
Nama                                 : Ny. S
Umur                                 : 70 Th
Pendidikan                        : SD
Pekerjaan                           : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien    : Ibu Kandung klien
Alamat                               : Gg. Mesjid Kamasan Rt 03 Rw 04 Desa Kamasan   Kec. Banjaran Kab. Bandung

II.      Riwayat Kesehatan
A.       Keluhan utama : klien mengeluh nyeri pada kepala
B.       Riwayat Kesehatan Sekarang
+ 2 tahun sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sering pusing  terutama pada waktu bangun pagi, klien berusaha mengobatinya dengan meminum obat warung seperti bodrek tetapi tidak kunjung sembuh,klien mengatakan sakitnya semakin bertambah dari hari ke hari. Kemudian pada 2 bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit pandangan klien kabur sehingga klien dibawa ke rumah sakit. kemudian pada tanggal 12 januari 2009 klien di rawat di RC III bedah syaraf, dan pada tanggal 23januari 2009 dilakukan pemasangan EVD
1.        Keluhan utama saat di kaji  :
Pada saat dilakukan pengkajian  pada tanggal 26 Januari 2009, klien mengeluh nyeri di daerah kepala, nyeri terasa di tusuk – tusuk. nyeri berkurang bila klien istirahat dan nyeri bertambah jika klien beraktifitas, dengan skala nyeri 4 dari 1 – 5.
C.       Riwayat kesehatan dahulu :
Klien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dan klien tidak pernah mengalami riwayat kecelakaan maupun riwayat di operasi klien juga tidak mempunyai alergi dan ketergantungan terhadap obat.
D.       Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien, selain itu klien juga mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan dan penyakit bawaan.




E.        Genogram :
                                       






                                    C
Keterangan :
            : laki – laki                              : Cerai
              : Perempuan               ------- : tinggal serumah
              : klien                                   : orang terdekat

III.        Data Pola Kebiasan Klien
No
Data Biologis
Sebelum Sakit
Sesudah Sakit
1.















2.








3.







4.









5.















6.








7.
Pola makan 
§  Frekwensi
§  Jenis
§  Pantrangan

§  Gangguan menelan

§  Gangguan mengunyah

§  Berat badan
§  Diet
§  Keluhan


Pola minum
§  Frekwensi
§  Jumlah
§  Jenis
§  Kebiasaan
§  Pantangan

§  Keluhan

Pola eliminasi BAB
§  Frekwensi
§  Warna
§  Bau
§  Konsistensi
§  Keluhan


Eliminasi BAK
§  Frekwensi
§  Warna
§  Bau
§  Jumlah
§  Alat Bantu


§  Keluhan

Pola istirahat dan tidur
§  Frekwensi
§  Lama tidur siang
§  Lama tidur malam
§  Kebisaan pengantar tidur
§  Kesulitan tidur

§  Kebiasaan menggunakan obat tidur
§  Keluhan

Pola kebersihan
  • Mandi
  • Mencuci rambut
  • Sikat gigi
  • Mengganti pakaian


Pola aktifitas
§  Jenis pekerjaan
§  Jernis olah raga
§  Keluhan
§  Kegiatan diwaktu luang



3x / hari
Nasi dan lauk pauk
Tidak ada pantrangan

Tidak ada gangguan menelan

Tidak ada gangguan mengunyah

85 kg
Tidak ada
Tidak ada keluhan



3x / sehari
5 – 8 gelas
Air mineral
Tidak ada
Tidak ada pantrangan

Tidak ada keluhan


1-2 x / sehari
Kuning
Khas
Lembek
Tidak ada keluhan



> 3 x / sehari
Kuning jernih
Khas urine
700 cc
Tidak ada


Tidak ada keluhan



2x / sehari
Tidak tentu

6 – 7 jam

Berdoa

Tidak ada kesulitan

Tidak ada


Tidak ada


2x / sehari
2x / seminggu

2x / sehari
2x / sehari




Swasta (calo angkot)
Tidak ada
Tidak ada
Berkumpul bersama keluarga dan teman-teman

3x / sehari
Bubur lunak
Tidak ada pantrangan
Tidak ada gangguan menelan
Tidak ada gangguan mengunyah
70 kg
Tidak ada
Tidak ada keluhan


3x / sehari
2 - 3 gelas
Air mineral
Tidak ada
Tidak ada pantrangan
Tidak ada keluhan

1x / sehari
Kuning
Khas
Lembek
Tidak ada keluhan


3 x / sehari
Kuning jernih Khas urine
 500 cc
Tidak memakai alat bantu
Tidak ada keluhan BAK


2x / sehari
Tidak tentu

3 – 5 jam

Berdoa

Sulit tidur karena nyeri Tidak ada


Nyeri kepala


1x / sehari
Jarang

1x / sehari
1x / sehari




Selama sakit klien tidak melakukan aktifitas apapun, klien hanya berbaring di tempat tidur


IV.        Pemeriksaan Fisik
A.      Penampilan umum
1.         Kesadaran  :  compos mentis
2.         GCS           :  15 (E4M6V5), Respon membuka mata 4 (mata dapat membuka spontan), respon motorik 6 (mampu mengikuti perintah sederhana), dan respon bicara 5 (orientasi penuh, bicara baik).
3.         Tanda-tanda vital
a.        Tekanan darah     : 110/70 mmHg
b.        Respirasi              : 22 x/menit
c.        Nadi                    : 80 x/menit (teraba kuat, cepat, dan teratur).
d.       Suhu                     : 36,50 C
e.        Tinggi badan       : 175 cm
f.         Berat Badan        : 75 kg

B.       Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum ditengah, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri dada, bunyi napas vesikuler, irama nafas reguler, pergerakan dada simetris, frekuensi napas 22 x/menit, tidak ada ronchi/wheezing, suara perkusi dada sonor dikedua area paru, tidak ada batuk dan dispnea, tidak ada sianosis pada daerah bibir dan kuku.


C.       Sistem kardiovaskuler
Konjunctiva pucat, tidak ada distensi vena jugularis (2 cm), capillary refill time kembali dalam 2 detik, bunyi jantung murni (lub dub) terdengar di S1 dan S2, irama jantung reguler, tidak ada oedema pada ekstermitas bawah dan atas, serta teraba hangat, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit teraba kuat, cepat dan teratur.
D.      Sistem gastrointestinal
Bentuk mulut simetris, bersih, mukosa bibir kering, pecah-pecah, terdapat halitosis, warna bibir merah muda, dengan jumlah gigi 32, warna gigi kuning , lidah tidak kotor. Klien dapat merasakan rasa asin, manis dan pahit, tidak ada kesulitan saat menelan makanan, mual muntah tidak ada, bising usus 14 x/menit, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen, abdomen teraba lunak, tidak ada distensi abdomen.
E.       Sistem perkemihan
Klien BAK 2 – 4x sehari saat dikaji, warna kuning jernih, bau aroma khas amoniak, tidak ada nyeri saat berkemih, aliran urin lancar, tidak terpasang kateter, tidak ada nyeri saat di palpasi ginjal dengan output urine 500 cc/hari.
F.        Sistem neurologis
Pemeriksaan syaraf cranial :
1.         N I       : Olfaktorius (penciuman)
Ketika dilakukan pengkajian nervus 1 klien normal, terbukti  ketika klien diberi aroma kayu putih dan minyak wangi kemudian suruh klien menyebutkan bau apa yang di rasakan klien bisa membedakannya
2.         N II     : Optikus (ketajaman penglihatan)
Ketika dilakukan pemeriksaan  mata  dengan menggerakan jari tangan perawat,dan dengan stimulus cahaya , klien mengatakan tidak bisa melihat apapun.

3.         N III, IV, dan VI: Okulomorius, Troclearis Abdusen
Ketika dilakukan pengkajian klien bisa membuka kelopak mata dengan spontan, kontraksi pupil negatif  dan tidak ada rerlek cahaya tetapi klien dapat menggerakan otot mata, terbukti ketika klien disuruh untuk memutarkan bola mata klien dapat memutarkannya
4.         N V     : Trigeminal (gerakan mengynyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, reflek kornea dan refleks kedip)
Ketika dilakukan pengkajian, dengan mengintruksikan menggoyangkan rahang kesemua sisi  klien bisa melakukannya, dan ketika diberikan rangsangan sentuhan pada pipi,dan dahi dengan kapas, serta stimulus nyeri di lakukan dengan benda tumpu, stimulus suhu dengan air hangat dan dingin klien bisa merasakannya.
5.         N VII  : Facialis (Gerakan otot wajah, sensasi rasa)
Ketika dilakukan pengkajian pada klien dengan menyuruh tersenyum, mengeerutkan dahi, mengangkat alis mata, menjulurkan lidah  klien bisa melakukannya  dan Ketika dilakukan pengkajian pengecapan klien baik terbukti ketika dilakukan pengkajian, klien dapat merasakan gula dengan sensasi manis, dan garam dengan sensasi asin.
6.         N VIII : Vestibulococlearis (pendengaran dan keseimbangan)
Ketika dilakukan pengkajian pendengaran klien denga baik terbukti dengan ketika diberikan rangsangan dengan menggesekan tangan dan dengan mendekatkan arloji klien dapat mendengar detak jarum jam
7.         N IX    & N X:
Ketika dilakukan pengkajian, nervus vagus klien normal terbukti dengan ketika klien di instruksikan untuk menelan dan mengucapkan “Ah” . menyentuh pharing posterior. Dan ketika klien diinstruksikan untuk menelan, klien bisa menelan dengan baik dan reflek batuk klien berfungsi dengan normal, terbukti ketika disentuh ovula dengan tongspatel, klien langsung batuk
8.         N XI    : Accesorius (gerakan otot trapesius, dan sternocleidomastoideus)
Pada saat klien diminta untuk mengangkat bahu dan melakukan tahanan sambil klien melawan tahanan tersebut (otot trapesius), klien bisa melakukannya sesuai dengan instrukksi
9.         N XII  : Hipoglosus (Gerakan lidah)
Ketika dilakukan pengkajian, Nervus Hipoglosus dapat membedakan rasa , terbukti ketika diinstruksikan untuk menjulurkan lidah dan memutar kesemua sisi, dan meinstruksikan klien untuk menggembungkan pipi, klien bisa melakukan dengan baik
G.      Sistem integumen
Tekstur lembab, turgor kulit kembali dalam 2 detik, suhu 36,5 °C, warna kulit tidak pucat, ada luka insisi pada kulit kepala, kuku tangan dan kaki  pendek dan kotor. pada kepala sebelah kanan terpasang EVD, produksi CES perhari + 600 cc. infuse terpasang pada tangan sebelah kiri, jenis infuse RL 20 tetes / menit.
H.      Sistem muskuloskeletal
Bentuk ekstremitas atas dan bawah sama kanan dan kiri, jumlah jari eksremitas atas dan bawah lengkap (5 jari tangan), tidak ada deformitas, pergerakan bebas kesegala arah sebagian masih dibantu  secara perlahan-lahan oleh keluarga dan perawat, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4     5  pada posisi tidur (terlentang).                                                                                                       
                        4     5
I.         Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening,  Klien tidak mempunyai riwayat Diabetes Melitus         


V.           Aspek Psikososial
A.      Pola pikir dan persepsi
Klien mengeluh khawatir dengan keadaannya.
B.       Persepsi diri
Klien mengatakan ia sangat memperhatikan kondisinya dan berharap agar ia segera cepat kembali ketengah keluarga
C.       Konsep diri
1.         Gambaran Diri
Klien merasa pada tubuhnya mengalami perubahan, klien agak cemas dengan perubahan yang terjadi pada tubuh klien (klien agak terganggu dengan penampilannya dengan keadaannya sekarang)
2.         Peran
Klien anak yang ke 2 dari 5 bersaudara, kegiatan klien dirumah membantu orang tuanya dan  klien dapat menjalankan peran sebagai seorang anak dalam keluarga dengan baik
3.         Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, jenis kelamin, klien merasa bangga dan puas menjadi seorang laki-laki. 
4.         Ideal diri
Klien berharap dirinya cepat sembuh dari penyakitnya yang diderita sekarang ini dan klien mengatakan ingin cepat pulang.
5.         Harga diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaan dirinya sekarang.

VI.        Komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dan berinteraksi  baik dengan perawat maupun keluarganya, klien berbicara dengan jelas, dan dapat mengekspresikan perasaannya.


VII.     Kebiasaan Seksual
Klien belum menikah.

VIII.  Sistem Nilai Kepercayaan
Selama dirumah, klien melaksanakan shalat 5 waktu dan mengikuti pengajian di mesjid didekat tempat tinggal klien. Selama dirumah sakit klien hanya bisa berdo’a untuk kesehatan dirinya, dan keluarganya.

IX.        Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 26 Januari  2009 :
No
Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Nilai Rujukan
Satuan
1.
Haemoglobin (Hb)
16,7
14 – 18
gr/dl
2.
Hematokrit
: 50
40 – 52
%
3.
Trombosit
424000
150. 000 – 450. 000
mm2
4.
Leukosit
9800
3800 – 10800
mm2
5.
Laju endap darah
20/3,5
0 – 10
mm/jam
6.
AST ( SGOT )
33 U/L 37
s/d 37
o C
7.
ALT ( SGPT)
34 U/L 37
( s/d 40 )
o C
8.
Ureum
29
15 – 50
Mg/dl
9.
Kreatinin
1,13
0,7 – 7,2
Mg/dl
10.
Kolesterol total
209
< 200
Mg/dl
11.
Kolesterol HDL
35
< 45
Mg/dl
12.
Trigliseria
183
160
Mg/dl
13.
GDS
101
70 – 100
Mg/dl
14.
Glukosa darah 2 jam Post Prandrial
99
< 140
Mg/dl
15.
Natrium
136
135 – 145
mEq/1
16.
Kalium



17.
Urine
4.0
3.6 – 5.5
mEq/l
19.
Berat jenis urine
1.025
1.002 – 1.030
mEq/i
20.
Ph urine
5.0
4.8 – 7.5






Hasil lab cairan Cerebrospinal, tanggal 24 Januari 2009 :

Hasil
Nilai Normal
Satuan
Jumlah sel
4


Hitung jenis



PHN
0
40 – 90
%
MN
100
70 – 100
%
Nonne
Negatif
Negatif

Pandy
Negatif
Negatif

Glukosa C.Liquor
95


Protein cairan C.Liqur
39
12 – 60
Mg/dl
Warna
Jernih



X.           Pengobatan
Therapi cairan : Infus NaCl, RL + 600 cc
Therapi medik :
No
Jenis Therapi
Dosis
Cara Pemberian
1
Ceftriaxone
1x1 gr
Intra Vena
2
Dexametason
3x1 ampul
Intra Vena
3
Ketorolac
2x1 ampul
Intra Vena
4
Ranitidin
2x1 ampul
Intra Vena

A.       Analisa Data

No
Data
Etiologi
Masalah
1
 DS   : klien mengatakan kepalanya nyeri seperti di tusuk-tusuk
            Skala nyeri 5
DO    : klien tampak menahan nyeri
        

Tumor otak
Obstruksi aliran cairan cerebrospinal
Gangguan absorpsi cairan cerebrospinal
Produksi cairan cerebrospinal yang berlebihan(hydrocephalus communicant, termasuk hydrocephalus tekanan normal).
Gangguan kapasitas produksi serebrospinal

Penimbunan cairan otak dalam tengkorak dan bilik-bilik otak
Potensi peningkatan intrakranial
 eningkatan tekanan intrakranial
2
DS    : -    klien mengatakan matanya tidak bisa melihat apapun
DO    :      -      tidak ada reflek pupil
            -    klien tidak bisa melihat stimulus cahaya
            -    klien tidak bisa melihat gerakan tangan perawat.

Tumor otak
Gangguan absorpsi cairan
Produksi cairan cerebrospinal yang berlebih
Penimbunan cairan otak dalam tengkorak
Kepala menjadi besar
Suplai oksigen ke otak berkurang
Penurunan fungsi otak
Defisit sensori
Gangguan sensori persepsi

Gangguan sensori persepsi : visual
3
DS    : Klien mengatakan di kepalanya terdapat luka
DO    : terdapat perban pada kepala klien dan tampak kotor

Tumor otak
Gangguan absorpsi cairan
Produksi cairan cerebrospinal yang berlebih
Penimbunan cairan otak dalam tengkorak
Kepala menjadi besar
Proses pembedahan
Pemasangan shunt luka terbuka akibat operasi
Resiko tinggi infeksi
Resiko tinggi infeksi
4
DS : klien dan keluarga mengatakan cemas tentang penyakit yang dideritanya
DO : klien dan keluarganya tampak bertanya-tanya mengenai penyakitnya kepada petugas kesehatan
Tumor otak
Penimbunan dalam otak dan bilik – bilik otak
Kurang terpajang informasi dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitmya
Stresor pisikologis bagi klien dan keluarga
cemas
Cemas

B.       Prioritas Masalah Keperawatan
1.         Peningkatan tekanan intra cranial b.d penimbunan cairan otak dalam tengkorak
2.         Resiko injuri b.d gangguan visual
3.         Resiko tinggi infeksi b.d terputusnya continuitas jaringan ( adanya luka post op )
4.         Cemas b.d kurangnya pengetahuan


C.      Perencanaan
No
Diagnosa Keperawatan
Perancanaan
Tujuan
Intervensi
Rasional
1
Nyeri b.d  Peningkatan tekanan intra kranial Di tandai dengan :
DS :-klien mengatakan kepalanya nyeri seperti di tusuk-tusuk
DO : - klien tampak nyeri
         - skala nyeri 5              dari 1-10
- TD : 130/90 mmHg

Tupan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam tingkatan intra cranial berkurang
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi, dengan criteria hasil :
-pusing berkurang
-nyeri berkurang
-skala nyeri 2 dari 1-10
-klien tampak tenang
a.        
a.     teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, (dengan skala 0 – 10), karakteristik (missal : berat, berdenyut, konstsn). lokasi, lama, factor yang memperburuk atau meredakan nyeri.
b.      observasi adanya tanda tanda nyeri non verbal, seperti: ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/ meringis, perubahan frekwensi jantung/pernafasan, tekanan darah.
c.     catat adanya pengaruh nyeri, misalnya : hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktifitas, penurunan berat badan.
d.    anjurkan klien untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang. 
a.       nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus di jelaskan oleh pasien,






b.       merupakan indicator/derajat nyeri yang tidak langsung yang di alami. sakit kepala mungkin bersifat akut atau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul/tidak.

c.       nyeri dapat mempengaruhi kehidupan sampai pada suatu keadaan yang cukup serius dan mungkin berkembang kearah depresi.
d.      menurunkan simulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi sakit kepala.
2.
Resiko injuri b.d gangguan visual
Di tandai dengan :
DS : kien mengatakan matanya tidak   bisa melihat apapun
DO:  - tidak ada reflek     pupil
        - klien tidak bisa melihat         stimulus cahaya
- klien tidak bisa melihat gerakan tangan perawat.
Tupan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam resiko injuri tidak terjadi
Tupen :
Setekah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dapat mengurangi resiko injuri, dengan criteria hasil :
- klien bisa beradaptasi dengan keadaan yang dialaminya saat ini


a. Evaluasi/pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan/afektif, sensorik, dan proses fikir.
b. kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas,/dingin, benda tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh.
c. observasi respon perilaku seperti rasa bermusuhan, menangis, afektif yang tidak sesuai, agitasi, halusinasi







d. catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal kemampuan seperti memusatkan kedua mata dengan mengikuti instruksi verbal yang sederhana.
a. fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi,

b. informasi penting untuk keamanan pasien 






c. respon individu mungkin berubah – ubah namun umumnya seperti emosi yang labil, prustasi, apatis, dan muncul tingkah laku impulsive selama proses penyembuhan dari trauma kepala.
d. membantu melokalisasi daerah otot yang mengalami gangguan dan mengidebtifikasi tanda perkembangan terhadap peningkatan fungsi neurologis
3
Resiko tinggi infeksi b.d continuitas jaringan ( adanya luka post op )
Ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan di kepalanya terdapat luka
DO : terdapat perban pada kepala klien dan tampak kotor
Tupan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam infeksi tidak terjadi
Tupen ;
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi, dengan criteria hasil :
-luka klien berkurang
-perban bersih
-klien tampak nyaman

a.       pertahankan keseimbangan cairan, ganti balutan dengan tahnik aseptic ventrikulostomi
b.      kaji tanda – tanda infeksi pada system saraf pusat

c.       kolaborasi untuk pemeriksaan cairan cerebrospinal



d.      awasi tanda – tanda peritonitis rigiditas dan kepekaan abdomen

e.       kolaborasi untuk pemberian antibiotic

a.       untuk menghindari terjadinya infeksi


b.      untuk mengetahui indikasi resiko terjadinya infeksi
c.       untuk pemeriksaan test sensitivitas dan kultur bakteri untuk menentukan penyebab infeksi
d.      untuk mencegah terjadinya peritonitis akibat pemasangan ventrikulo peritoneal
e.       untuk mencegah tarjadinya proses inflamasi

4
Cemas b.d kurangnya pengetahuan klien.
DS : klien dan keluarga mengatakan cemas tentang penyakit yang dideritanya
DO : klien dan keluarganya tampak bertanya-tanya mengenai penyakitnya kepada petugas kesehatan
Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam cemas menghilang
Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam cemas berkurang.
Dengan criteria hasil :
- Klien paham tentang kondisi penyakitnya
-   Klien tampak tenang



a.     kaji tingkat pengetahun klien






b.     izinkan klien dan keluarga mencurahkan isi hatinya
c.     berikan pendidikan atau pengetahuan tentang hydrocephalus kepada keluarga


d.    bantu keluarga cara merawat dan memenuhi kebutuhan klien 

a.       untuk mengetahui sejauh mana klien dan keluarga klien memahami penyakit yang di deritanya
b.       agar kecemasan klien berkurang


c.       untuk menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit yang di deritanya saat ini
d.        memandirikan klien dan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien

D.      Pelaksanaan
NO Dx
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1
Senin, 26 januari 2009        jam 07.oo-20.30 WIB
a.      Menteliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, ( dengan skala 0 – 10 ), karakteristik ( missal : berat, berdenyut, konstsn ). lokasi, lama, factor yang memperburuk atau meredakan nyeri.
b.     Mengobservasi adanya tanda tanda nyeri non verbal, seperti : ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/ meringis, perubahan frekwensi jantung/pernafasan, tekanan darah.
c.      Mencatat adanya pengaruh nyeri, misalnya : hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktifitas, penurunan berat badan.
d.     Menganjurkan klien untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang. 
Senin, 26 januari 2009       jam 20.30 WIB
S     :  klien mengatakan nyeri pada kepala
          Skala: 8 dari rentang nyeri 1 - 10
O    :  GCS 15 ( E : 4, M : 6, V : 5 )
          TD  : 130/90 mmHg
          N    :  80x / menit
          R    : 22x / menit
          S     : 36,5oC
          Fungsi motorik       4    5
                                        4    5
A    :  Masalah teratasi sebagian : klien bisa mengurangi nyeri dengan managemen stress dengan relaksasi nafas dalam
P     : Intervensi dipertahankan

2
Tgl 26 januari 2009 jam 07.00 – 20.30 WIB
a.       Mengevaluasi/pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan/afektif, sensorik, dan proses fikir.
b.      Mengkaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas,/dingin, benda tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh.
c.       Mengobservasi respon perilaku seperti rasa bermusuhan, menangis, afektif yang tidak sesuai, agitasi, halusinas
d.      Mencatat adanya perubahan yang spesifik dalam hal kemampuan seperti memusatkan kedua mata dengan mengikuti instruksi verbal yang sederhana.
Tgl 26 januari 2009 jam 20.30 WIB
S     :  Klien bisa mengungkapkan perasaannya seperti klien merasa takut terjatuh ketika akan melakukan aktifitas karena tidak bisa melihat
O    :  Klien bisa merasakan respon sentuh, respon panas dan dingin ketika klien minum air hangat, klien juga bisa menggerakan nseluruh tubuhnya.
          Klien tampak operatif ketika diajak berbincang – bincang mengenai perasaannya
          Klien mengikuti instruksi sederhana dari pertawat, seperti membuka mata dan menggerakan tangan.
A    :  Masalah teratasi sebagian
P     :  Intervensi dilanjutkan
3
Tgl 26 januari 2009 jam 07.30 – 20.30 WIB
a.      Mempertahankan keseimbangan cairan, ganti balutan dengan tahnik aseptic ventrikulostomi
a.      Mengkaji tanda – tanda infeksi pada system saraf pusat
b.      Berkolaborasi untuk pemeriksaan cairan cerebrospinal
c.      Mengawasi tanda – tanda peritonitis rigiditas        dan kepekaan abdomen
d.     Berkolaborasi untuk pemberian antibiotic

Tgl 26 januari 2009 jam 20.30WIB
S     :  klien mengatakan merasa nyaman setelah dilakukan perawatan
O    :  Tidak terdapat tanda – tanda infeksi
Hasil pemeriksaan CCS  :
Jumlah sel                        : 4
Hitung jenis                     :
PHN                                : 0 %
MN                                  : 100 %
Nonne                            : Negatif
Warna                              : Jernih
Glukosa C.Liquor          : 95 mg / dl
Protein cairan C.Liqur     : 39 mg / dl
Pandy                             : Negatif
Kolaborasi                       : pemberian antibiotic (cefriaxon 2x1 IV)
A    : Masalah teratasi sebagian
P     ;  Intervensi dilanjutkan
4
Tgl 26 januari 2009 jam 07.00 – 20.30 WIB
a.      Mengkaji tingkat pengetahun klien
b.      Mengizinkan klien dan keluarga mencurahkan isi hatinya
c.      Memberikan pendidikan atau pengetahuan tentang hydrocephalus kepada keluarga
d.     Membantu keluarga cara merawat dan memenuhi kebutuhan klien 

Tgl 26 januari 2009 jam 20. 30 WIB
 S    :  klien mengatakan cemas dengan kondisi yang dialaminya, dan mencurahkan isi hatinya.
O    :  -    klien tampak tegang,
-       klien tampak paham dengan kondisinya setelah di berikan penkes
A    :  masalah teratasi sebagian
P     :  intervensi di pertahankan

E.       Catatan Perkembangan
No
Dx
Hari Tgl
Catatan perkembangan
Paraf
1
Rabu 28 januari 2009
Senin, 28 januari 2009       jam 20.30 WIB
S     :  klien mengatakan nyeri pada kepala
          Skala: 5 dari rentang nyeri 1 - 10
O    :  TD    : 130/90 mmHg
          N       :  80x / menit
          R       : 22x / menit
          S       : 36,5oC
          A       : Masalah teratasi sebagian : klien bisa mengurangi nyeri dengan managemen stress dengan relaksasi nafas dalam
P     :  lanjutkan Intervensi
I      :  kolaborasi
          Up EVD
          pemasangan subkutanis drainage

2

Tgl 28 januari 2009 jam 20.30 WIB
S     :  Klien bisa mengungkapkan perasaannya seperti klien merasa takut terjatuh ketika akan melakukan aktifitas karena tidak bisa melihat
O    :  Klien bisa merasakan respon sentuh, respon panas dan dingin ketika klien minum air hangat, klien juga bisa menggerakan nseluruh tubuhnya.
          Klien tampak operatif ketika diajak berbincang – bincang mengenai perasaannya
          Klien mengikuti instruksi sederhana dari pertawat, seperti membuka mata dan menggerakan tangan.
A    :  Masalah teratasi sebagian
P     : intervensi dilanjutkan

3

Tgl 28 januari 2009 jam 20.30WIB
S     :  klien mengatakan merasa nyaman setelah dilakukan perawatan
O    : Tidak terdapat tanda – tanda infeksi
          Kolaborasi : pemberian antibiotic ( cefriaxon 2x1 IV)
A    :  Masalah teratasi sebagian
P     ;  Intervensi dilanjutkan

4

Tgl 28 januari 2009 jam 20. 30 WIB
S     :  klien mengatakan cemas dengan kondisi yang dialaminya, dan mencurahkan isi hatinya.
O    :  - klien tampak tegang,
          - klien tampak paham dengan kondisinya setelah di berikan penkes
A    :  masalah teratasi sebagian
P     :  intervensi di pertahankan

1
Kamis 29 januari 2009
Senin, 29 januari 2009       jam 20.30 WIB
S     :  klien mengatakan nyeri pada kepala
          Skala: 8 dari rentang nyeri 1 - 10
O    : TD : 120/70 mmHg
          N   :  90x / menit
          R   : 20x / menit
          S    : 36oC
A    : Masalah teratasi sebagian : klien bisa mengurangi nyeri dengan managemen stress dengan relaksasi nafas dalam
P     :  Intervensi dipertahankan


2

Tgl 29 januari 2009 jam 20.30 WIB
S     :  Klien bisa mengungkapkan perasaannya seperti klien merasa takut terjatuh ketika akan melakukan aktifitas karena tidak bisa melihat
O    :  Klien bisa merasakan respon sentuh, respon panas dan dingin ketika klien minum air hangat, klien juga bisa menggerakan nseluruh tubuhnya.
          Klien tampak operatif ketika diajak berbincang – bincang mengenai perasaannya
          Klien mengikuti instruksi sederhana dari pertawat, seperti membuka mata dan menggerakan tangan.
A    :  Masalah teratasi sebagian
P     :  intervensi dilanjutkan

3

Tgl 29 januari 2009 jam 20.30WIB
S     :  klien mengatakan merasa nyaman setelah dilakukan perawatan
O    : Tidak terdapat tanda – tanda infeksi
          Kolaborasi : pemberian antibiotic ( cefriaxon 2x1 IV)
A    : Masalah teratasi sebagian
P     ;  Intervensi dilanjutkan

4

Tgl 29 januari 2009 jam 20. 30 WIB
S     :  klien mengatakan cemas dengan kondisi yang dialaminya, dan mencurahkan isi hatinya.
O    :  -    klien tampak tegang,
-       klien tampak paham dengan kondisinya setelah di berikan penkes
A    :  masalah teratasi sebagian
P     :  intervensi di pertahankan

1
Tanggal 30 januari 2009
Senin, 30 januari 2009       jam 20.30 WIB
S     :  klien mengatakan nyeri pada kepala
          Skala: 8 dari rentang nyeri 1 - 10
O    : TD  : 110/60 mmHg
          N    :  80x / menit
          R   : 19x / menit
          S    : 36oC
A    :  Masalah teratasi sebagian : klien bisa mengurangi nyeri dengan managemen stress dengan relaksasi nafas dalam
P     :  Intervensi dipertahankan


2

Tgl 30 januari 2009 jam 20.30 WIB
S : Klien bisa mengungkapkan perasaannya seperti klien merasa takut terjatuh ketika akan melakukan aktifitas karena tidak bisa melihat
O :Klien bisa merasakan respon sentuh, respon panas dan dingin ketika klien minum air hangat, klien juga bisa menggerakan nseluruh tubuhnya.
Klien tampak operatif ketika diajak berbincang – bincang mengenai perasaannya
Klien mengikuti instruksi sederhana dari pertawat, seperti membuka mata dan menggerakan tangan.
A : Masalah teratasi sebagian
P  : intervensi dilanjutkan


3

Tgl 30 januari 2009 jam 20.30WIB
S : klien mengatakan merasa nyaman setelah dilakukan perawatan
O  :  Tidak terdapat tanda – tanda infeksi
Kolaborasi : pemberian antibiotic ( cefriaxon 2x1 IV)
A  :  Masalah teratasi sebagian
P  ; Intervensi dilanjutkan


4

Tgl 30 januari 2009 jam 20. 30 WIB
S  : klien mengatakan cemas dengan kondisi yang dialaminya, dan mencurahkan isi hatinya.
O :
-           klien tampak tegang,
-          klien tampak paham dengan kondisinya setelah di berikan penkes
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di pertahankan



Post a Comment