LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA

LAPORAN PENDAHULUAN

DAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA

 DI AJUKAN UNTUK MEMENUHI SALA SATU TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) I

Disusum oleh :

Yulis oprasiasi yusnita

Foa 05010

PROGRAM STUDY DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKABUMI (UMMI)

2006

Pendekatan  patofisiologi

CEDERA KEPALA

1.    Definisi

Cedera kepala adalah merupakan sala satu penyebab kematian atau kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakan lalulintas. Disamping pertolongan di tempat kejadian dan perjalanan menuju Rumah sakit, pertolongan dirung gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya.

Klasifikasi cidera kepala

a.    Menurut mekanisme berdasarkan adanya penetrasi durameter

·         Trauma tumpul berdasarkan kecepatan tinggi atau kecepatan rendah

·         Trauma tembus

b.    Menurut keparahan cidera

·         Ringan

·         Sedang

·         Berat

c.    Menurut morfologi

·         Fraktur tengkorak

·         Lesi intrakranial

2.    Etiologi

ü  Kecelakan lalu lintas

ü  Benturan

ü  Tekanan

ü  Tertimbun reruntuhan

ü  Kekerasan tumpul (memar, lecet, robek, tertabrak dari belakang dll)

ü  Kekerasan setengah tajam

ü  Kekerasan tajam

ü  Tembakan senjata api

ü  Trauma fisika

ü  Trauma kimia

3.    patifisiologi

Adanya sala satu atau sebagian penyebab fraktur, etiologi diatas misalnya saat perjalanan lalulintas (di jalan raya). Bila terjadi tubrukan atau benturan baik dalam kecepatan tinggi maupun rendah dan terjadi penekanan khususnya pada kepala, jika benturan tersebut terlalu keras mengenai kepala sehingga kerangka atau organ-organ pada  kepala tidak mampu menahan tekanan tersebut sehingga terjadi cidera pada kepala dan jika cidera terjadi terlalu parah maka bisa terjadi cedera kepala berat bahkan bisa terjadi penurunan kesadara

4.    Manifestasi klinis

ü  Klien tidak sadar / adanya penurunan kesadaran

ü  Terdapat cedera / luka

ü  Sesak

ü  Muntah

ü  Hipotensi

ü  Adanya peradangan

ü  Kejang

ü  GCS 3 – 8

ü  Immobilisasi

ü  Cemas

ü  Kelemahan pisik

ü  Pusing

ü  Lemah

ü  Demam

5.    komplikasi

1)    Kebocoran cairan cerebrospinal

2)    Fistel karotis – kaverosus dengan trias gejala : Eksoltalmus, Kemosis dan biurt orbita

3)    Diabetes insipidus

4)    Kejang pasca trauma

6.    penatalaksanan

ü  Menilai ABC

ü  Obati kejang

ü  Penilaian ulang jalan napas dan ventilasi

ü  Monitor tekanan darah

ü  Pemasangan monitor tekanan intrakranial pada klien dengan <8

ü  Penatalaksanan cairan : larutan isotonis

ü  Nutrisi : enteral melalui NGT atau nasoduodenal pada hari kedua perawatan

ü  Temperatur badan

ü  Anti kejang

ü  Streoid

ü  Profilaksis trobosis vena dalam

ü  Profilaksi ulkus peptic

ü  Antibiotik

ü  CT scan lanjutan

Pengkajian

v  Identitas klien :

Nama                                                          : Tn. U

Umur                                                           : 35 tahun

Agama                                                        : Islam

Jenis kelamin                                            : Bencong

Pendidikan                                                : SPG

Suku bangsa                                             : Cokor

Pekerjaan                                       : Jablai

Alamat                                                         : Kolong jambatan

N0 Cm / medis                                           : 119823

Tanggal masuk Rumah sakit                  : 121209

Ruang perawatan                         : RC 2 Ortho

Status                                                          : Singel

Tanggal pengkajian                                 : 23 09 3000

Diagnosa keperawatan               : Cedera Kepala Berat

Penanggung jawab :

Nama                                                          : Tn. O

Umur                                                           : 50 tahun

Agama                                                        : Atheis

Jenis klamin                                              : Bencong

Pendidikan                                                : Jablai university

Pekerjaan                                       : Jablai senior

Hubungan dengan klien             : Pacar

Alamat                                                         : Kolong risbang

Riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan sekarng

Keluhan utama :

Klien mengeluh nyeri kepala dan terasa berat

Ø  Keluhan saat dikaji

P = klien mengatakan kepalanya terasa nyeri dan terasa berat

Q = klien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk danterasa panas

R = klien mengatakan bagian belakang kepalanya sangat nyeri dan menyebar ke semua bagian kepala

S = klien tampak meringis skala nyerinya 4 dari rentang nyeri (0 – 5)

T = klien mengatakan rasa nyerinya bertambah saat bergerak dan rasa

nyeri timbul lamanya sekitar 1 – 2 menit

Ø  Riwayat kesehatan yang lalu

1)    Sebelum masuk rumah sakit

Klien dan keluarga mengatakan dua hari yang lalu yaitu pada tanggal 21 Agustus 2006 klien mengalami kecelakaan terjatuh dari sepeda motor dan bagian kepala klien membentur batu bata, kemudian klien dibawa ke puskesmas dan dokter menyarankan untuk segera dirujuk ke rumah sakit, dan pada tanggal 23 agustus klien masuk rumah sakit untuk dirawat.

2)    Riwayat penyakit yang pernah diderita

·         Penyakit yang pernah dideritya : klien pernah menderita penyakit gastritis

·         Dirawat karena : klien belum pernah dirawat di Rumah sakit sebelumnya

·         Riwat oprasi : belum pernah

·         Riwayat kecelakaan : klien juga sekitar setahun yang lalu pernah mengalami kecelakaan serupa jatuh dari sepeda motor tapi tidak sampai dirawat di Rumah sakit.

·         Alergi : Tidak ada alergi

Data pola kebiasan klien

No	Data biologis	Sebelum sakit	Sesudah sakit
1	Pola makan  Frekwensi Jenis Pantangan Gangguan menelan Gangguan mengunyah Berat badan Makanan yang disukai Diet Keluhan Pola minum Frekwensi Jumlah Jenis Kebiasaan Pantangan Keluhan Pola eliminasi BAB Frekwensi Warna Bau Konsistensi Keluhan Eliminsi BAK Frekwensi Warna Bau Jumlah Alat Bantu Keluhan Pola istirahat dan tidur Frekwensi Lama tidur siang Lama tidur malam Kebisaan pengantar tidur Kesulitan tidur Kebiasaan mengguanakan obat tidur Keluhan Pola keberesihan ( personal Hygine) Mandi Mencuci rambut Sikat gigi Mengganti pakaian Pola aktifitas Jenis pekerjaan Jernis olah raga Keluhan Kegiatan diwaktu luang	§ 3x sehari § empat sehat lima sempurna § tidak ada pantangan § Tidak ada § Tidak ada § 56 Kg § Nasi, sayuran, dan lauk pauk § Tidak ada § Tidak ada § 6-7 glas sehari § 1300 ml § Air putih § Tidak ada § Tidak ada § Tidak ada § 1 – 3x sehari §  Kuning §  Khas §  Pekat §  Tidk ada §  1 – 4x sehari §  Kuning jernih §  Khas §  Tidak dihitung §  Tidak ada §  Tidak ada §  7-8 jam sehari §  3 jm §  Jam 21 – 05. 00 wib §  Tidak ada §  Tidak ada §  Tidak ada §  Tidak ada §  2x sehari §  3x seminggu §  3x sehari §  2x sehari §  karyawan pabrik §  Main bola §  Tidak ada §  Berkumpul bersama keluarga	3x sehari Nasi bubur Tidak ada Tidak ada Tidak ada 56 Kg bubur Tidak ada Tidak ada 6 -7 glas sehari 1300 ml/hari Air putih Tidak ada Tidak ada Tidak ada 1 x sehari Kuning Khas Lembek Tidak ada 2 – 3 x perhari Kuning jernih Amoniak + 500 cc cateter tidak ada 8-9 jam sehari 2 jam 7 jam tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada 1 x sehari 1 x selama sakit 1 x sehari 2 x sehari tidur / berbaring tidak ada lemas tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Kesadaran

Tanda-tanda vital

Tinggi badan / Breat badan

Pemeriksaan sistematis

• Sistem penapasan
• Sistem krdiovaskuler
• Sistem gastro intestinal
• Sistem persarafan
• Sistim integumen
• Sistem muskulo skeletal a
• Sistem urinaria
• Sistem pendengaran
• Sistem penglihatan

E.     Data psikososial

F.      Data spiritual

G.    Pemeriksaan penunjangs

Analisa Data

No	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1 2 3	DS: ü  Klien mengeluh nyeri kepala dan terasa berat DO: ü  Ekpresi wajah kliren meringis ü  Klien tampak gelisah ü  Tampak ada cedera pada kepala klien ü  Skala nyeri 4 ( 0 – 5) DS : ü  Klien mengeluh nyeri kepala bila bergerak ü  Klien mengeluh susah dan kaku saat bergerak DO : ü  Kklien tanpak kaku saat bergerak ü  Aktifitas klien di bantu (perawat dan keluarga) ü  Klien hanya tanpa berbaring DS : ü  Klien dan keluarga mengeluh cemas tentang penyakitnya ü  Klien mengeluh nyeri DO : ü  Klien nampak gelisah ü  Ekpresi wajah klien dan keluarga nampak tegang ü  Klien dan keluarga sering menanyakan tentang keadaan penyakitnya	Terjatuh ¯ Cedera kepala ¯ Inkontinuitas jaringan ¯ Merangsang reseptor nyeri untuk mengeluarkan zat kimia (histamin, bradikinin, dan serotonin) ¯ Nyeri dipersepsikan Nyeri saat bergerak ¯ Mobilisasi klien terbatas ¯ Pemenuhan ADL tergngu Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit klien ¯ Stresor psikologis bagi klien dan keluarga ¯ Cemas	Gangguan rasa nyaman nyeri Ganguan pemenuhan ADL Gangguan rasa aman : cemas

Dignosa keperawatan

1)    Ganguan rasa nyaman : Nyeri b.d Cedera kepala

2)    Gangguan pemenuhan ADL b.d Nyeri

3)    Gangguan rasa aman : cemas b.d kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEDERA KEPALA

NO	Dignosa	PERENCANAAN
		tujuan	Intervensi	Rasional
1 2 3	Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d Cedera kepala DS: ü  Klien mengeluh nyeri kepala dan terasa berat DO: ü  Ekpresi wajah kliren meringis ü  Klien tampak gelisah ü  Tampak ada cedera pada kepala klien ü  Skala nyeri 4( 0 – 05) Gangguan pemenuhan ADL b.d nyeri DS : ü  Klien mengeluh nyeri kepala bila bergerak ü  Klien mengeluh susah dan kaku saat bergerak DO : ü  Kklien tanpak kaku saat bergerak ü  Aktifitas klien di bantu (perawat dan keluarga) ü  Klien hanya tanpa berbaring Gangguan rasa aman : cemas b. d kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit klien DS : ü  Klien dan keluarga mengeluh cemas tentang penyakitnya ü  Klien mengeluh nyeri DO : ü  Klien nampak gelisah ü  Ekpresi wajah klien dan keluarga nampak tegang ü  Klien dan keluarga sering menanyakan tentang keadaan penyakitnya	§  Tupan : Setelah dilakukkan perawatan dalam waktu 3x24 jam nyeri klien hilang §  Tupen : Setelah dilakukan perawatan dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang dengan kriteria : ü  Nyeri berkurang ( skala nyeri 03) ü  Klien tanpak tenang §  Tupan : Setelah dilakukan perawatan dalam waktu 3x24 jam Ganguan pemenuhan ADL dapat teratasi. §  Tupen : Setelah dilakukan perawatan dalam waktu 1x24 jam Klien sudah mulai bisa beraktipitas sendiri dengan kriteria : ü  Klien tidak kaku dalam bergerak ü  Klien sudah bisa duduk dengan tanpa bantuan keluar §  Tupan : Setelah dilakukan perawatan dalam watu 2x24 jam gangguan rasa aman :  cemas teratasi §  Tupen : Setelah dilakukan perawatan dalam waktu 1x24 jam rasa cemas klien dan keluarga berkurang dengan kriteria : ü  Klien tanpak tenang ü  Klien tidak tegang	1.    Kaji Tanda-tanda Vital 2.    Dorong kklien untuk melaporkan nyeri 3.    kaji tingkat nyeri dengan skala 0-5 4.    Catat petunjuk non verbal 5.    Atur posisi dengan senyaman mungkin 6.    kolaborsi dengan dokter dalam pemberian analgetik 1.    Lakukn gerakan aktif pasif 2.    ganti posisi senyaman mungkin 3.    supot klien untuk melakukan ROM dengan secara perlahan 4.    sarankan untuk tidak memaksakan pergerakan 1.    kaji tingkat kecemasan klien 2.    Jelaskan tentang penyakit yang di deritanya 3.    Jalin / ciptakan suasana lingkungan yang tenang 4.    Bimbing klien secara spiritual	1.    Dapat di ketahui keadaan umum klien dan menentukan tindakan selanjutnya 2.    memudahkan dalam memberikan intervensi dalam menangani nyeri 3.    Dapat mengetahui sejauh mana nyeri yang dirasakan klien bahasa tubuh dapat mengidentifikasi luas ( berat nya masalah nyeri) 4.    posisi yang nyaman dapat meningkatkan kontrol dan mengurangi ketegangan 5.    pemberian analgetik dapat mengurangi / menghilangkan nyeri 1.    dapat mengurangu kekakuan 2.    klien merasa nyaman dan mengurangi nyeri dan kekakuan 3.    dapat menambah semangat klien untuk bergerak 4.    jika klien memaksa bergerak akan menambah nyeri dan menambah kekakuan 1.    Untuk mengrtahui sejauh mana cemas yang dirasakan klien dan keluarga 2.    klien dan keluarga dapat mengetahui tentang kondisinya dan dapat mengurangi cemas 3.    dengan suasana yang aman dan tenang maka dapat mengurangi kecemasan dan meningkat kan kenyamanan klien 4.    dapat mengurangi ketegangan dan memberi harapan pada klien dapat menambahkan kepercyaan dirinya dan mengurangi kecemasan