BAB
I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Nifas disebut
juga puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya
kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Penulis membuat dan melaksanakan
asuhan keperawatan pada klien dengan masalah nifas pada ibu post partus untuk
memahami pada mahasiswa pendidikan Diploma III Keperawatan, mengetahui
perubahan-perubahan yang terjadi pada ibu nifas seperti perubahan fisik (sistim
vaskuler, sistim reproduksi, sistim perkemihan, sistim gastrolukstinal, sistim
abdominal) dan perubahan psikis dan social.
Banyak penulis
berpendapat bahwa banyak wanita dalam minggu pertama setelah melahirkan
menunjukkan gejala-gejala depresi ringan sampai berat sebab pekerjaan ibu
bertambah, disamping ibu harus memperhatikan dirinya juga harus memperhatikan
bayinya, apabila pada ibu-ibu yang baru pertama melahirkan.
Perawatan nifas
meliputi perawatan perineum, perawatan episiotomi dan perawatan haemoroid.
Proses lactasi dilakukan perawatan buah dada bertujuan agar lactasi dapat lancar
dan terhindar dari kesulitan-kesulitan dalam menyusui.
B. Tujuan Penulisan
Tujuan
penulisan makalah ini, penulis jabarkan dalam dua tujuan, yaitu tujuan umum dan
tujuan khusus.
1.
Tujuan
Umum
Mampu
memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif yang meliputi aspek bio-psiko-sosio-spiritual
yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan dalam usaha membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan dasarnya.
2.
Tujun
Khusus
Untuk
memperoleh gambaran bagaimana penerapan keperawatan pada Ny.A dengan perawatan
nifas di Ruang Obstetri Rumah Sakit Dustira Cimahi dengan langkah-langkah
sebagai berikut penulis dapat:
a.
Melakukan
pengkajian dengan menggunakan pendekatan yang sistematika untuk mengumpulkan
data dan menganalisa serta menegakkan diagnosa keperawatan.
b.
Merencanakan
tindakan keperawatan berdasarkan prioritas masalah, sesuai dengan kebutuhan dan
masalah yang ditemukan.
c.
Melaksanakan
tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah ditentukan
berdasarkan kebutuhan dan masalah pasien.
d.
Mengevaluasi
hasil tindakan perawatan yang telah dilakukan berdasarkan tujuan yang telah
ditentukan.
C. Metode dan Teknik Pengumpulan Data
Metode yang digunakan dalam menyusun makalah ini adalah
metode deskriptif jenis study kasus. Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan
adalah sebagai berikut :
1. Wawancara, yaitu pembicaraan secara
langsung dan terarah yang dilakukan penulis untuk memperoleh informasi yang
akurat dari pasien, keluarga pasien maupun dari pihak lain yang terkait.
2. Observasi, yaitu melakukan pengamatan
secara langsung dengan menggunakan panca indra dalam melaksanakan asuhan
keperawatan
3. Study dokumentaer, yaitu memperoleh
data klien dari catatan klien dan catatan medis di ruangan
4. Study kepustakaan, yaitu penulis
mengumpulkan data dan mempelajari beberapa sumber yang berkaitan dengan kasus
yang dibahas
D. Sistematika Penulisan
Dalam pembahasan makalah ini penulis memberikan gambaran
secara umum mengenai uraian pembuatan makalah ini. Sistematika penulisan
tersebut adalah sebagai berikut :
Bab I : Merupakan bab
pendahuluan yang meliputi latar belakang masalah, tujuan penulisan, metode dan
teknik pengumpulan data serta sistematika penulisan.
Bab II : Penulis menyusun
tinjauan teoritis yang meliputi konsep dasar dan proses keperawatan secara teoritis
mengenai perawatan nifas.
Bab III : Mengenai tinjauan kasus
yang berisi tentang laporan pelaksanaan asuhan keperawatan dengan nifas serta
pembahasannya.
Bab IV : Berisi tentang kesimpulan
dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Puerperium (nifas) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk
pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu.
Periode Nifas dibagi
menjadi 3, yaitu :
a. “Immediate Puerperium” adalah keadaan
yang terjadi segera setelah persalinan sampai 24 jam sesudah persalinan (0-24
jam sesudah melahirkan)
b. “Early Puerperium” adalah keadaan
yang terjadi pada permulaan puerperium (1 minggu pertama)
c. “Later Puerperium”, waktu 1 minggu
sesudah melahirkan samapi 6 minggu
2. Fisiologi Post Partum
Post partum atau puerperium
adalah jangka waktu 6 minggu, yang dimulai setelah kelahiran bayi sampai
pemulihan kembali organ-organ reproduksi seperti sebelum kehamilan (Fisiologi
Post Partum, Rhea P. Williams, 1994 ; 716)
a. Perubahan fisik pada waktu nifas meliputi :
1) Sistim vaskuler
Pada persalinan
pervagina kehilangan darah sekitar 300 - 400 cc. Bila kelahiran melalui
caesaria kehilangan darah dapat dua kali lipat. Perubahan terdiri dari blood
volume (volume darah) dan hematokrit, bila persalinan pervagina
haemoconcentration akan naik dan pada caeseria haemoconcentration cenderung
stabil dan kembali normal setelah 4-6 minggu.
Setelah
melahirkan shunt akan hilang dengan tiba-tiba. Volume darah ibu relative akan
bertambah. Keadaan ini akan menimbulkan beban pada jantung, dapat menimbulkan
decompensation cordia pada penderita virtium cordia. Untuk keadan ini dapat
diatasi dengan mekanisme konpensasi dengan timbulnya haemoconcentration
sehingga volume darah kembali seperti sedia kala, umumnya hal ini terjadi pada
hari ke-tiga sampai hari post partum.
2) Sistim reproduksi
a) Involusi
Involusi rahim terjadi
karena :
Setelah
plasenta lahir uterus akan mengeras karena kontraksi dan retraksi pada
otot-ototnya. Setalh plasenta lahir berat rahim/uterum 100 gram, seminggu
kemudian 500 gr, 2 minggu post partum 375 gr dan pada akhir pueperium 50 gr
(normal 40-60 gr)
Involusio
terjadi karena masing-masing sel menjadi lebih kecil, karena cytolpasmanya yang
berlebihan dibuang. Involusio disebabkan oleh proses autolisis, dimana zat
protein, dinding rahim dipecah diabsorsi dan kemudian dibuang dengan urine.
Sebagai bukti dapat dikemukakan bahwa kadar nitrogen dalam air kencing sangat
tinggi.
Pelepasan
plasenta dan selaput janin pada dinding rahim terjadi pada stratum spongiousum
bagian atas setelah 2-3 hari tampak bahwa lapisan dari stratum spongiousum yang
tinggal menjadi neorotus, sedangkan lapisan yang bahwahnya berhubungan dengan
lapisan otot terpelihara baik bagian yang neorotic dikeluarkan dengan lochea,
sedangkan lapisan yang tetap sehat menghasilkan endoterium baru.
Ephitel
baru terjadi dengan proliferasi sel-sel kelenjar epithelisasi siap dalam 10
hari kecuali pada tempat placenta dimana epithelisasi memakan waktu 8 minggu.
Aktivitas
otot-otot ialah adanya kontraksi dan reaksi otot-otot setelah anak lahir yang
diperlukan untuk meneput pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan
placenta dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang tidak diperlukan.
Dengan
adanya kontraksi dan reaksi yang terus menerus ini menyebabkan tergangunya
peredaran darah di dalam uterus yang menyebabkan jaringan otot-otot kekurangan
zat-zat yang diperlukan sehingga jaringan otot-otot tersebut menjadi lebih
kecil.
Ischaomia
disebut juga local anemia yaitu kekurangan darah pasa uterus, kekurangan darah
ini disebabkan selain dari kontraksi dan reaksi tetapi juga pengaliran darah ke
bagian uterus berkurang dan kembali seperti semula. Aliran darah berubah ke
buah dada yang lebih diutamakan ini dapat ditandai dengan buah dada yang
menjadi merah, bengkak karena peredaran darah yang lebih dari biasa.
Involusio
uteru ini dari luar dapat diamati yaitu dengan memeriksa fundus uteri dengan
dua cara, yaitu :
(1) Segera setelah persalinan, tinggi fundus
uteri 2 cm di bawah pusat, 12 jam kemudian kembali 1 cm di atas pusat dan
menurun kira-kira 1 cm tiap hari.
(2) Pada hari pertama dan hari kedua setelah
persalinan tinggi fundus uteri 1 cm di bawah pusat. Pada hari ke 3-4 tinggi
fundus uteri 2 jari di bawah pusat. Pada hari 5-7 tinggi fundus uteri setengah
pusat simphisis. PAda hari ke 10 tinggi fundus uteri tidak teraba.
Disaat
pengukuran ini dilakukan, kandung kencing harus kosong. Pengukuran masa
involusio bisa menggunakan dengan jari ataupun juga dengan cm involusio tempat placenta.
Setelah
persalinan tempat plasenta merupakan tempat dengan permukaan kasar, tidak rata
dan kira-kira sebesar telapak tangan.
Luka
ini dengan cepat mengecil pada akhir minggu kedua hanya sebesar 2-4 cm dan pada
akhir nifas 1-2 cm. Penyembuhan luka bekas placenta khas sekali dan tidak
meninggalkan parut.
b) Lochea
yaitu
cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina dalam masa nifas. Sifat lochea :
alkalis, jumlah lebih banyak dari pengeluaran darah dan lender waktu menstruasi
dan berbau anyir, cairan ini berasal dari bekas melekatnya plasenta.
Selain
itu juga terdapat sisa-sisa selaput chorion yang tertinggal pada decidus liquas
amrii yang belum dikeluarkan waktu persalinan, vernix caccoca, rambut lanudo
dan kemungkinan meconium.
Lochea
dibagu dalam beberapa jenis, yaitu :
(1) Lochea rubia
Pada hari 1-2 berwarna
merah, berisi lapisan deciduas sisa-sisa chorion liquos amrii, rambut lanugo
vernix caccoa dan kemungkinan pula menconium darah segar.
(2) Lochea serosa
Terdapat pada hari 7-10
(setelah 1 minggu berwarna agak kuning cair, tidak berdarah lagi)
(3) Lochea alba
Setelah 2 minggu 110-151
berwarna kuning berisi selaput lender leucocytem dan kuman penyakit yang telah
mati.
Apabila
pengeluaran lochea lama dari pada yang disebutkan di atas memungkinkan adanya :
(1) Tertinggalnya placenta atau selaput janin
karena kontraksi uterus yang kurang baik
(2) Ibu yang tidak menyusui anaknya
(3) Infeksi jalan lahir
c) Perubahan cervix dan vagina
Beberapa
hari setelah persalinan ostium oxternum dapat dilalui oleh 2 jari, pinggirnya
tidak rata, retak-retak karena robekan dalam persalinan. Pada akhir 1 minggu
hanya dapat dilalui satu jari saja dan lingkaran retraksi berhubungan dengan
bagian atas dari canalis servicalis pada cervix terbentuk sel-sel otot baru.
Karena hyperplasia ini dan retraksi
serta cervix robekan menjadi sembuh.
Walaupun
involutio selesai pada umumnya sotium externum lebih besar dan robekan-robekan
pada pinggirnya, terutama pada pinggir sampingnya. Robekan sampingan ini
berbentuk bibir depan dan bibir belakang dari cervix.
Vagina yang sangat diregang
waktu persalinan lambat laun mencapai ukuran normal. Pada minggu ke-tiga post
partum rugae mulai tampak kembali.
d) Buah dada/laktasi
Masing-masing buah dada terdiri
dari 15-25 lobus yang terletak rapi dan terpisah satu sama lain oleh jaringan
lemak.
Pada
masa kehamilan karena pengaruh hormon estrogen dan prestogen yang dihasilkan
oleh placenta akan mempengaruhi kelenjar mamae antara lain :
v Poliferasi jaringan,
terutama sel-sel acini bertambah dan terbentuk lemak pada alveoli
v Kelebaran pada ductus
lectiferus dan pada ductus ini terdapat cairan yang kadang-kadang dapat
dikelurkan berwarna kekuningan yang dinamai colostrum
v Hyperhasholerasi pada
permukaan maupun pada bagian dalam mamae.
Hormon
progesteron dan estrogen ini menghambat pengeluaran prolaktin. Dengan lahirnya plasenta kadar
estrogen dan progeteron menurun sehingga penekanan prolktin hilang, dan
prolaktin meningkat dalam darah yang merangsang sel-sel acini untuk produksi
air susu. Ada 2 (dua) reflek yang memegang peranan dalam proses pembentuka ASI
:
v Reflek prolaktin
Reflek ini
merupakan reflek neuro hormonal yang mengatur produksi ASI. Pada penghisapan
bayi terjadi rangsangan pada papila dan arscola mamae, rangsang dikirim menuju
nervus dan terus ke hypotalamus dimana terdapat prolaktin reliasing faktor
(PRF) yang mengalir ke dalam darah lalu ke kelenjar hypophisa anterior,
terjadilah kemudian pengeluaran prolaktin ke sirkulasi yang menyebabkan
pembentukan air susu oleh sel kelenjar mamae (sel acini).
Kontiuitas
sekresi prolaktin guna keberhasilan lektasi ini tergantung pada :
(1) Hisapan bayi
(2) Seringnya menyusu
(3) Jarak
antara waktu menyusu
v Reflek let down
Reflek
ini disebut juga reflek pemancaran air susu dengan adanya rangsangan pada
papila dan arcola mamae waktu bayi menghisap.
Pada
waktu bersamaan dari lobus posterior hypopise dikeluarkan oxytoxin ke peredaran
darah yang mana oxytoxin ini akan merangsang sel-sel myotop dalam alveoli mamae
untuk berkontraksi sehingga menyebabkan keluar ASI, reflek ini bisa dihambat
oleh faktor external yang mengakibatkan terjadinya ichemi pada jaringan kapiler
alveoli. Hal ini bisa menghalangi transport oxytoxin ke laveoli. Reflek ini
dinamakan reflek psikosomatik yang sangat dipengaruhi oleh emosi.
Setelah
persalinan fungsi sitim endokrin terjadi perubahan kemudian fungsi endokrin di
bawah ini mengalami peningkatan antara lain : tyroid, interior pituitary gorado
tropin hormon, prolaktin dan acytoxin.
3) Sistim perkencingan/saluran kencing
Dinding
kencing memperlihatkan oedema dan hyperemia. Kdang-kadang oedema triobion
menimbulkan abstraksi dari uretra sehingga terjadi retentro orine. Kandung
kencing dalam puerperium kurang sensitif dan kapasitasnya bertambah, sehingga
kandung kencing pecah atau sesudah kencing masih tertinggal urine residual.
Sisa urine ini dan trauma pada kandung kencing waktu persalinan memudahkan
terjadinya infeksi.
Dilatasi
uretor dan pyolum dalam waktu 2 minggu. Urine biasanya berlebihan (poliurie)
antara hari kedua dan kelima. Hal ini disebabkan karena kelebihan cairan
sebagai akibat retensi air dalam kehamilan dan sekarang dikeluarkan. Glukosuri
(reduksi +) biasanya terjadi bukan karena adanya glukosa tetapi oleh laktose
ialah bila susu yang diabsorbsi dalam kelanjar susu. Proteinurie akibat dari
autolisis sel-sel otot, tanda-tanda vital :
a.
Suhu
badan
Satu hari (24
jam) post partum suhu badan akan naik sedikit (37,5OC-38OC)
sebagai akibat kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan dan kelelahan
apabila keadaan normal suhu menjadi biasa.
b.
Nadi
Denyut nadi
normal pada orang dewasa 60-80 x/menit sehabis melahirkan biasanya dengut nadi
itu akan lebih cepat
c.
Tekanan
darah
Biasanya tidak
berubah, kemungkinan tekanan darah akan rendah setelah ibu melahirkan karena ada perdarahan. Tekanan darah tinggi
waktu hamil.
d.
Pernafasan
Keadaan pernafasan selalu
berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi, bila suhu nadi tidfak normal
pernafasan akan mnegikutinya kecuali ada gangguan khusus pada saluran
pernafasan.
4) Sistim Gastro intestinal
Biasanya
ibu mengalami obstipasi setelah melahirkan anak, hal ini disebabkan karena pada
waktu melahirkan alat pencernaan mendapat tekanan yang menyebabkan calon
menjadi kosong, pengeluaran cairan yang berlebihan pada waktu persalinan
(dehidrasi), kurang makan, hemoroid, laserasi jalan lahir.
Supaya
buang air besar kembali teratur dapat diberikan diet/makanan yang mengandung
serat dan pemberian cairan yang cukup.
Bila
usaha ini tidk berhasil dalam waktu 2-3 hari dapat ditolong dengan
pemberian huknah/gliserin spuit dan
diberikan obat laksan yang lain
5) Dinding abdominal
Setelah
persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, tetapi bisanya
pulih kembali dalam 6 minggu. Kadang-kadang pada wanita yang athonis terjadi
diastosis dari otot-otot rectus abdominal, sehingga sebagian dari dinding perut
di garis tengah hanya terdiri dari peritorium, gascia tipis dan kulet.
Tempat
yang lemah ini akan menonjol kalau berdiri atau mengendan. Untuk mengencangkan
kembali otot-otot perut dapat dilakukan dengan senam nifas secara teratur.
6) Perubahan psikis dan social
Banyak
penulis berpendapat bahwa banyak wanita dalam minggu pertama setelah melahirkan
menujukkan gejala-gejala depresi ringan sampai berat sebab beban pekerjaan ibu
bertambah di samping sebagai ibu harus memperhatikan dirinya juga harus
memperhatikan bayinya apabila pada ibu-ibu yang baru pertama melahirkan
Faktor
lain yang menyebabkannya adalah :
a.
Ketakutan
yang berlebihan pada masa hamil
b.
Ketakutan
psikiatrik yang abnormal
c.
Riwayat
perkawinan yang abnormal
d.
Riwayat
obstetri yang abnormal
e.
Riwayat
kelahiran mati/cacat
f.
Riwayat
penyakit yang lain
Pengembalian
psikis emosi dapat diperoleh dengan mendapat perasaan tenang, aman dan tentram,
bebas dari masalah-masalah yang dianggap menyulitkan. Tujuan ini dapat dicapai
dengan mengadakan kerjasama yang baik antara perawat, pasien dan keluarga
pasien dengan selalu menggunakan pendekatan/approach yang baik.
b. Perawatan dalam nifas
Menurut
perawat kebidanan yang berorientasi pada keluarga (Bandung, 1997 ; 88-103)
mengemukakan bahwa dalam perawatan post partum yang meliputi :
1) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
Kebutuhan nutrisi mendapat
perhatian dalam nifas karena makanan ibu sangat mempengaruhi air susu dan baik
untuk mempercepat penyembuhan ibu, gizi untuk wanita nifas terdiri dari :
v Kalori : 2.800 – 3.000
v Protein : 58 gr
v Kalsium : 1,1 gr
v Vitamin A : 6.000 IU
v Vitamin B1 : 1,1 mg
v Vitamin C : 50 mg
Bila
dijabarkan dalam bentuk makanan, sehari wanita nifas memerlukan nasi 10 kali penukar,
lauk atau protein nabati 5 kali penukar, protein hewani 3 kali penukar, sayur 3
kali penukar. Kebutuhan ini diharapkan dapat menghindarkan klien dari anemia.
Bila didapatkan anemia yang berat perlu adanya kolaborasi dengan dokter.
2) Kebersihan diri dan lingkungan
a) Personal hygiene
Mandi di tempat tidur
dampai ibu dapat mandi sendiri di kamar mandi yang terutama dibersihkan adalah
puting susu dan mamae setelah mandi ganti baju yang bersih
b) Kebersihan lingkungan perlu diperhatikan
Tempat tidur harus dijaga
kebersihannya, kebersihan closet harus diperhartikan untuk menghindari
terjadinya cross infeksi. Cross infeksi ini dapat juga terjadi :
(1) Perawat yang tidak mencucui tangan
sebelum dan sesudah memberikan tindakan
(2) Perawat yang sakit, batuk, pilek atau
sakit kulit
(3) Kebersihan alat pearwatan yang digunakan
harus berprinsip asepsis dan antisepsis
3) Perawatan perineum
Bila sudah BAB dan BAK
perineum dibersihkan secara rutin, caranya dibersihkan dengan sabun setiap
sehari sekali.
Biasanya ibu takut dengan
jahitannya dan merasa sakit apabila dibersihkan. Membersihkan mulai dari
shimpisis pubis sampai anal sehingga tidak terjadi infeksi dari bawah ke atas
larutan disinfektan atau sabun. Ibupun perlu diberitahu caranya mengganti pad
yaitu bagian dalam jangan sampai terkontaminasasi oleh tangan.
Cara memakai dari depan ke
belakang, yang sudah kotor harus segera diganti paling sedikit 4x sehari, ibu
diberitahu tentang jumlah, warna dan bau lochea sehingga apabila ada kelainan
dapat di ketahui sedini mungkin.
4) Perawatan episiotomi
Pertuirent dengan
episiotomi memberikan sith bath minimal
2x sehari, suhunya 37OC-39OC setelah selesai sisth
bath maka episiotomi di bersihkan oleh lamu pijar 40 wat selama 15 menit dengan
jarak 50 cm.
5) Perawatan haemoroid
Haemoroid biasanya
menyertai persalinan, perawatannya dengan menggunakan kompres dingin. Dengan
efektif untuk menurunkan adalah mengurangi bengkak pada haemoroid maka
diberikan kompres dengan es.
Caranya es dimasukan ke
dalam karung karet kemudian dimasukan ke dalam anus tidak boleh dari 20 menit
di ulang setiap 4 jam sekali disamping itu juga dapat menggunakan air hangat
dengan suhu 37OC-39OC selama 20 menit.
Ibu diajarkan cara
memasukan haemorcioma yang telah diberi
pelumas atau sarung tangan, setelah jari masuk suruh menjepit selama 1-2 menit.
Hal ini diulang selama 1 minggu.
6) Eliminasi
a) Mikasi
Mikasi
disebut normal bila dapat buang air kecil spontan tiap 3-4 jam. Ibu diusahakan
mampu buang air kecil sendiri, bila tidak dilakukan tindakan dengan :
(1) Dirancang dengan mengalirkan air kran di
dekat klien
(2) Mengompres air hangat di atas sympisis
(3) Sambil sith bath klien disuruh kencing
Bila tidak dengan cara di
atas, maka dilakukan kateterisasi, karena prosedur kateterisasi membuat pasien
tidak nyaman dan resiko infeksi kencing untuk itu kateterisasi tidak dilakukan
sebelum 6 jam post partum.
b) Defeakasi
Biasanya
2-3 hari post partum susah buang air besar, maka sebaiknya diberikan laksan
atau paraffin (1-2 hari setelah post partum) atau hari ke 3 diberikan laksan
suposituria dengan minum air hangat. Bila tidak berhasil dilakukan huknah. Agar
dapat buang air besar dilakukan dengan :
(1) Diet teratur
(2) Pemberian cairan yang banyak
(3) Olah raga
(4) Bila takut buang air besar karena ada
episiotomi maka diberikan laksan suposituria ataupun parafin
7) Laktasi
Perawatan buah dada
bertujuan agar laktasi dapat lancer dan terhindar dari kesulitan 2x dalam
menyusui untuk mencapai tujuan tersebut maka dilakukan secara :
a) Ruku
Dimulai
segera setelah post partum, dilakukan pada waktu ibu mandi, yaitu :
(1) Buah dada dibersihkan dengan air bersih
dan air sabun
(2) Putting diulas dengan minyak, ditutup
dengan kassa
(3) Dililitkan BH yang dapat menyangga buag
dada
Pada waktu meneteki, urola
mamae diberikan dengan kapas yang telah direndam dengan air masak sebelum dan
sesudahnya.
Cara menyusui : ibu tidur
miring atau duduk dengan :
(1) Teknik
(a) Tinggi kepala bayi sesuai dengan buah
dada
(b) Mamae tidak menutupi hidung bayi
(c) Sebelum dan sesudah meneteki aerola mamae
dibersihkan
(2) Prinsip
(a) Menenangkan anak dan perhatian ibu penuh
(b) Bila menyusui sambil duduk, kalau ibu
tidak mengandung
(c) Bila ASI tidak habis dihisap maka ASI
harus dikeluarkan
(3) Lamanya meneteki
(a) Hari pertama 3-5 menit secara bergantian
(b) Hari selanjutnya 10-15 menit secara
bergantian dengan interval 3 jam.
b) Perawatan buah dada yang mengalami
kelainan
(1) Mamae bengkak
(a) Pembengkakan sebetulnya kelainan
fisiologis dengan menurunnya hormone progesterone dan esterogen maka hormone prolaksin
dan hormone pieterium lebih efektif yang menunjang pembentukan ASI yang
mengakibatkan perubahan fisiologis juga ditunjang dengan pengaliran darah ke
buah dada yang lebih banyak sehingga timbul bengkak, merah dan menjadi panas
serta sakit. Perawatannya dengan kompres hangat atau dingin, obat-obatan
analgetik, antipretik
(b) Pembengkakan secara pathologis dapat
terjadi karena adanya timbunan ASI akibat :
v Penyempitan/penutupan
saluran
v ASI tidak habis dihisap
v Produksi ASI berlebihan
(perawatannya : perban penekan, massage, mengosongkan buah dada, obat-obat
analgetik atau antibiotika)
Cara mengeluarkan ASI :
v Diurut dengan tangan
v Pompa (tangan, listrik atau
yang lain)
v Dilakukan oleh tenaga
kesehatan atau mandiri
(2) Kelainan puting susu
(1) Putting susu terlalu besar
(2) Putting susu masuk ke dalam atau rata
dengan buag dada
(3) Putting lecet
Kelainan puting susu :
(1) Putting yang besar dan masuk/rata
dsambung dengan ‘niple shield”
(2) Pada putting susu yang masuk ke dalam
sebetulnya sudah dirawat sejak masa kehamilan
(3) Bila putting lecet diobati dan salf
lanofin-qantian violet atau yang lain kemudian ditutup dengan kain kasa
(4) Sebelum meneteki harus dibersihkan, cara
meneteki dan nipple shield agar cepat dapat dilakukan dengan nipple listrik
(3) Perawatan buah dada khsusu untuk
memperbanyak ASI :
(1) Dengan cara pengurutan / massage
(2) Dengan cara penyiraman buah dada dengan
air panas dan dingin dengan cara bergantian
8) Test laboratorium
Test
laboratorium terutama terhadap hematokrit untuk melihat konsentrasi darah dalam
tubuh setelah 3 hari post partum. Normal hematokrit pada saat tersebut adalah
4,2 juga kalau perlu test laboratorium yang lain.
9) Istirahat
Kebahagiaan
karena melahirkan membuat susah istirahat. Seorang ibu baru akan cemas apakah ia
mampu merawat anaknya atau tidak. Hal ini mengakibatkan susah tidur juga akan
terjadi gangguan pola tidur karena beban kerja bertambah. Ibu harus bangun
malam untuk meneteki atau mengganti popok yang sebelumnya belum dilakukan.
10) Exercise
Dibagi
2 bagian, yaitu ambulasi dini dan senam nifas. Ambulasi dini adalah
kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing parturient keluar/turun dari
tempat tidurnya dan membimbingnya secepat mungkin berjalan. Pada persalinan
normal sebaiknya ambulasi dikerjakan setelah 8 jam, sedangkan persalinan dengan
anestesi intra tekal sub amchnoid spinal harus berbaring ditempat tidur dengan
bantal yang tipis selama 8 jam baru ambulasi dikerjakan. Keuntungan dari
ambulasi dini adalah :
a) Klien merasa tubuh sehat dan lebih baik,
lebih kuat.
b) Faal usus dan kandung kencing lebih baik
c) Kemungkinan mengajar ibu merawat /
memelihara anaknya, memandikan, mengganti pakaian, memberi makan.
Kontra indikasi pada klien
dengan penyulit missal anemia, penyakit jantung, penyakit paru, demam dan
lain-lain. Early ambulation dimaksudkan untuk merangsang sirkulasi pada
tungkai, caranya :
a) Kaki flexi dan extensi
b) Rotasi
c) Tungkai dan ekstensi
d) Lutut lurus dan relax
e) Diulangi gerakan point c
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian awal
Pengkajian awal sejak
persalinan yang meliputi keadaan prerotas dan setelah persalinan berlangsung.
v G…… P….. A…..
v Umur kehamilan ….. (dalam
minggu)
v Penyulit kehamilan
v Lama proses persalinan
b. Perawatan dan kemajuan-kemajuan selama
1-4 jam pst partum
v Perdarahan post partum
v Pre exlamsi/exlampsi
v Depresi mental
v Keadaan umum serta
tanda-tanda vitalnya
v Uterus bagaimana
kontraksinya keras/lembek juga tinggi fundus uteri perlu dilihat
v Lochea
v Vulva ada oedema atau tida
v Perireum apakah ada
loserasi, eposooxtri atau tidak
v Rectum apakah ada haemoroid
atau tidak
v Kantung kencing
c. Pada waktu pengkajian juga dilihat
bagaimana status emosi energi, pengetahuan ibu tentang bagaimana social
budayanya.
Pengkajian berikutnya :
Observasi tiap 8 jam untuk
mendetksi adanya tanda-tanda komplikasi dan mengevaluasi kembali sistim-sistim
dalam tubuh. Yang termasuk dalam pengkajian ini adalah :
1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital
2) Sistim vaskuler meliputi :
a) Perdarahan
Untuk
melihat adanya perdarahan atau tidak maka uterus dilihat tiap 2 jam selama 8
jam pertama kemudian tiap 8 jam selama klien masih dirawat di rumah sakit.
b)
Tekanan
darah diawasi setiap 8 jam bila ada hipertensi atau bahkan hipotensi
c)
Apakah
tanda-tanda thromboertoid atau trmbosis yaitu kaki sakit, bengkak/oedema
hangat, merah dan sebagainya.
d)
Haemortoid
bila ada haemoroid maka dicek setiap 8 jam tentang besarnya, jumlahnya dan kekentalannya
juga gampang pecah atau tidak.
3) Sistim reproduksi
a) Uterus
Diobservasi
tiap 30 menit selama 4 jam post partum kemudian tiap 8 jam selama 3 hari yang
meliputi :
(1)
Tinggi
fundus uteri dan posisinya di dalam abdomen
(2)
Konsistensi
dari uterus, keras/lembek
b)
Lochea
Diobservasi tiap 8 jam
selama 2 hari yang meliputi :
(1)
Warna,
banyaknya, baunya, kalau perlu diperiksa laboratorium awal vagin untuk kultur
(2)
Ibu
perlu diberitahu bahwa ia harus mencatat penurunan jumlah lochea untuk
kira-kira 3 minggu
c)
Perireum
Dilihat tiap 8 jam untuk
mengetahui :
(1)
Tanda-tanda
adanya infeksi
(2)
Luka
jahitan perireum baik/tidak
(3)
Apakah
ada jahitan lepas
d)
Vulva
Ada oedema atau tidak
e)
Buah
dada
Dilihat tiap 8 jam yang
diobservasi :
(1)
Aerob
mamae dan papilla mamae bersih atau tidak, menonjol atau tidak
(2)
Konsistensi
lembut/lembek/keras
(3)
Colostrum
sudah keluar atau belum
(4)
Pengeluaran
ASI lancer atau tidak dan banyak atau tidak
4) Tractus urinarius
Saluran kencing
dicek/diobsrvasi tiap jam selama 2 jam pertama kemudian tiap 8 jam untuk 3 hari
pertama yang meliputi : meksi lancer, spontan atau tidak dan diukur 24 jam
pertama berapa jumlahnya.
5)
Tractus
gastrointestinal
Selera makan ibu bagaimana
dan defekasinya, obstipasi atau tidak beberapa hari obstipasi
6)
Status
emosi dan energi
Apakah ibu kelihatan sedih,
cemas atau depresif, apakah kelihatan lemas atau capai, asuhan keperawatan pada
ibu nifas dalam pengkajian dari point a,b,c,d,e,f dapat dicantumkan pada
formulir pengkajian dan pengawasan ibu nifas yang ada.
2. Masalah keperawatan yang mungkin timbul
pada ibu nifas
a. Gangguan rasa nyaman sampai dengan luka
episiotomi
b. Kekurangan cairan karena membatasi
minum post partum
c. Gangguan pola eliminasi sampai dengan
kurang pengetahuan
d. Personal hygiene sehubungan dengan
kurang pengetahuan dalam perawatan diri
e. gangguan pola tidur sehubungan dengan :
1) Luka episiotomi
2) Kontraksi uterus post partum
3) Buah dada bengkak
f. Perubahan psikologis, takut sehubungan
dnegan belum tahu pearwatan bayi
g. Kurang adekuat produksi ASI sehubungan
dnegan kurangnya perawatan payudara semasa hamil
h. Potensial infeksi
i. Potensial pendarahan
Untuk menentukan diagnosa
keperwatan berorientasi kepada masalah yang dihadapi klien, walaupun setiap
parturient secara umum mempunyai problem yang sama tetapi mempunyai keunikan
tersendiri, misalnya apakah ibu partus lama atau normal, apakah ibu kelahiran
primi atau multipara
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana keperawatan/rencana
intervensi dibuat sama seperti membuat rencana intervensi pada klien lain yaitu
sesuai dengan diagnosa yang telah dirumuskan. Perawatan dilaksanakan selain
kepaa ibu juga dilakukan kepada anak walaupun ibu mulai timbul rasa tanggung
jawabnya untuk merawat dirinya, tetapi perawat tetap bertanggung jawab secara
konsisten mengkaji masalah-masalah yang actual dan potensial pada perawatan ibu
dan anak secara bersamaan.
Contoh intervensi :
a. Atur posisi klien seenak mungkin
b. Latih untuk menarik nafas dalam
c. Latih untuk mobilisasi dini
d. Berikan penjelasan masalah ibu nifas
e. Perawatan episiotomi aseptic
f. Observasi tanda-tanda vital
g. Beri kompres bethadinal pada luka epis
yang infeksi
h. Kolaborasi dengan dokter
i. Vulva hygiene
j. Anjurkan dan latih untuk perawatan
payudara post partum
k. Beri penjelasan dan perlihatkan cara
merawat bayi yang baik
l. Pemberian makanan adekuat
Tujuan
:
a. Tidak terjadi infeksi
b. Dapat meningkatkan dan mempertahankan
rasa nyaman
c. Dapat meningkatkan personal hygiene
d. Dapat merawat payudara dan meningkatkan
produksi ASI
e. Rasa aman dan nyaman terpenuhi
f. Perubahan psikologis berkurang atau
tidak terjadi
g. Dapat meningkatkan kesehatan ibu post
partum untuk tujuan pada intervensi keperawatan dapat disesuaikan dengan
masalah yang telah ditetapkan.
4. Evaluasi keperawatan
Evaluasi
merupakan proses yang menentukan sejauh mana tujuan dapat tercapai. Setelah
selesai melaksanakan tindakan keperawatan pada ibu nifas perawat selalu mengadakan
evaluasi, pada kegiatan tersebut perawat perlu menentukan criteria keberhasilan
(standar) yang dapat diukur dan diamati sesuai dengan tujuan asuhan keperawatan
yang telah ditentukan.
Keberhasilan
pencapaian tujuan keperawatan tertentu berarti pasien sudah siap untuk mencapai
tujuan lain. Dengan evaluasi berarti ada kegiatan pengkajian kembali dan
pengumpulan informasi baru yang memungkinkan perawat menentukan masalah baru.
Modifikasi keperawatan serta menentukan alternative keperawatan yang baru.
C. Petunjuk Pemeliharaan Waktu Nifas
1. Pemeliharaan
selama 24 jam pertama sesudah melahirkan.
v
Bidan atau dukun terlatih
tetap mendampingi ibu selama dua jam sesudah bersalin
v
Ibu harus disegarkan dengan
diseka seluruh badan
v
Bayi harus diperbolehkan menyusui
sebentar
v
Periksalah perdarahan dari
vagina yang wajar adalah hanya sedikit dan berwarna merah cerah
v
Periksalah puncak
rahim-kontraksi sehartusnya penuh dan puncak rahim sedikit di atas pusat.
v
Periksalah denyut nadi
seharusnya 80-90x/menit
v
Periksalah suhu ibu
v
Beriktahukan kepada ibu dan
keluarga
- Ibu boleh minum dan makan yang ringan setiap waktu
- Ibu boleh bangun untuk kencing
- Ibu harus berusaha merangsang kandung seni
selambat-lambatnya 12 jam sesudah persalinan
- Ibu boleh diberi air masak bersih hanya apabila memerlukan
tambahan cairan.
v
Suruhlah keluarga
menghubungi puskesmas apabila timbul salah satu dari gejala berikut :
- Perdarahan dari vagina keluarnya gumpalan darah lebih
besar daripada gangguan tangan atau semburan darah merah segar.
- Sakit kepala yang berat
- Tidak sadar
- Otot bergerak terkejat-kejat
v
Beritahukan kepada ibu untuk
menjaga kebersihan perireum dengan mencucinya dengan sabun dan air masak yang
bersih terutama setelah buang air besar dan kecil
v
Selama empat hari pertama
sesudah persalinan bidan atau dukun tiap hari harus mengunjungi ibu dan bayi.
2. Hari
kedua setelah melahirkan
v
Tambahlah makan menjadi
seperti biasa
v
Anjurkan minum sedikitnya 1
liter cairan sehari
v
Anjurkan untuk menyusui dan
merawat payudara
v
Anjurkan untuk mengosongkan kandung seni tiap jam
v
Ibu boleh duduk diluar
tempat tidur selama ia suka dan boleh jalan-jalan di rumah
v
Anjurkan mandi sendiri
v
Mulai lagi minum tablet besi
tiap hari selama waktu menyusui
v
Beritahukan keluarga untuk
meghubungi puskesmas bila timbul gejala sebagai berikut :
- Kesukaran kencing
- Merasa demam dan tidak enak badan
- Mengeluarkan gumpalan darah cerah
yang banyak terus menerus
3.
Hari ketiga setelah
melahirkan
v
Lanjutkan seperti kegiatan
di atas, kegiatan ibu ditambah. Ibu boleh keluar pada hari ke tiga
v
Ibu jangan mengharapkan
buang air besar (pertama) sampai hari ketiga sesudah melahirkan
v
Lochea seharusnya berwarna
merah tua
D. Komplikasi Dalam Waktu Nifas
1. Jangka
waktu 24 jam pertama
a. Komplikasi
1) Peredaran darah yang akibatnya dapat lebih berat karena
adanya kurang darah
2) Perdarahan dengan mengakibatkan kadar yang lebih berat
apabila tubuhnya terjadi keadaan kurang darah
b. Cirinya
1) - Perdarahan
dari rahim
- Perdarahan
dari robekan
- Denyut
nadi melampaui 100x/menit
2) - Nafas
cepat, pusing, lemah, pucat
- Turgor
dan kaki dingin, berkeringat
c. Pemeliharaan
Untuk pemeliharaan dan perawatan lihatlah
perdarahan sehabis melahirkan dan robekan perineum besar
2. Jangka
waktu 24 jam
a. Komplikasi
Infeksi rahim
b. Cirinya
1) Sesudah persalinan normal suhu badan mungkin naik bila lebih
dari 38 derajat celcius adalah tidak wajar. Suhu badan seharusnya normal
setelah 24 jam melahirkan
2) Biasanya terjadi sesudah persalinan yang lama, ketuban pecah
sebelum waktunya atau tindakan vagina yang sulit
c. Pemeliharaan
Berilah procaine penicillin 600.000 I.V.I.M
2xsehari selama 5 hari (sesuai petunjuk dokter)
3. Jangka
waktu minggu pertama
a. Komplikasi
1) Kencing tertahan (retention urine)
2) Sembelit berat
b. Cirinya
Kegagalan untuk buang air kecil atau menetes
terus menerus yang tidak dapat ditahan disertai perut nyeri dan kandung kemih
menjadi besar.
c. Pemeliharaan
1) - Anjurkan
minum lebih banyak
- Anjurkan
mengeluarkan kencing secara teratur pada waktu tertentu
- Bila
dalam 24 jam tidak dapat buang air kecil pasanglah kateter
2) - Bila
sudah dua hari tidak dapat buang air besar berilah papaferin cair 1 sendok
makan 3x
- Berilah
klisma bila perlu
4. Jangka
waktu mingu ke 1 sampai dengan minggu ke 6
a. Komplikasi
1) Infeksi saluran kencing
2) Infeksi rahim
3) Payudara tersumbat/radang payudara (mastitis) membengkak dan
nyeri.
4) Infeksi
5) Infeksi pembuluh darah di kaki
b. Cirinya
1) - Nyeri
dipunggung
- Sering
kencing dengan rasa panas
2) - Keluar
darah banyak berupa gumpalan darah
- Lochea
berbau
- Perut
nyeri rahim nyeri
- Suhu
badan naik
3) - Kedua
payudara sama-sama merah, bengkak dan nyeri
- Bagian
dari satu payudara
4) - Robekan
atau jahitan mungkin kena infeksi
- Perineum
membengkak, merah, nyeri dengan nanah di sekitar luka.
5) - Pembuluh
darah tungkai menonjol, keras, merah, nyeri
c. Pemeliharaan
1) - Berilah
surta 1 tablet 4x sehari selama 5 hari bersama pericillin 6000.000 I.U 2x
sehari selama 5 hari (sesuai petunjuk dokter)
- Anjurkan
minum sebanyaknya minimal 1,5 liter sehari selama 5 hari
2) - Sama
dengan point 1
3) - Sama
dengan point 1
- Lanjutkan
menyusui bila tidak ada darah
- Berilah
istirahat pada putting susu selama 48 jam bila pecah-pecah
4) - Sama
dengan point 1
- Angkatlah
benang jahitan bila ada (sesuai petunjuk dokter)
5) - Sama
dengan point 1
- Tinggikan
kaki
- Bantulah
dengan balut penekan atau kaos kaki tebal yang melampaui lutut
- Bila
suhu turun dan nyeri di kaki berkurang anjurkan mengurangi pergerakan
4. Jangka
waktu lanjutan minggu ke 1 s.d. minggu ke 6
a. Komplikasi
1) Jiwa terganggu
2) Infeksi
3) Kurang darah (anemia)
b. Ibu menunjukkan 2 atau lebih dari gejala berikut :
- Gelisah
- Menolak menyusui
- Tidak dapat tidur
- Paranoid
- Keinginan tidur yang berlebihan
- Perilaku yang aneh
- Tidak menyukai anak
- Tidak menyukai suami
- Bicara cepat
- Marah tanpa sebab
- Tidak mau makan dan minum
- haemoglobin di bawah 8 mg %
c. Pemeliharaan
1) - Kurangi
bayi pelukan
- Ibu
memerlukan tidur dan ketenangan maka berilah sodium amythai 500 mg dengan segera
dan teruskan dengan 250 mg
- Apabila
tidak ada gejala stock, chlorpromazine 100 mg IU diteruskan dengan 50 mg
diminum tiap 6 jam
- Lapor
kepada dokter yang ditemukan
2) - Bila
ibu sudah mendapat pengobatan ferrous sulfate selama atau lebih dari 6 minggu
dan HB tetap di bawah 8 mg%
- Periksalah
apakah ibu minum obat dengan sengguh-sungguh
- Bila
ibu tidak mau berilah soclarated iron oxite 5 mg IU selama 4 minggu
- Bila
penderita sudah minum obatnya dan HB tetap di bawah 8% tambah dengan folic acid
5 mg sehari hingga HB normal sedikitnya 10 mg% atau lebih
- Bila
pada kunjungan pertama ke rumah atau puskesmas HB di bawah 8 mg% berilah
ferrous sulfate dan folic acid 5 mg sehari hingga HB normal sedikitnya 10 mg%
atau lebih
- Periksalah
lagi HB kunjungan berikutnya
- Nasehatkan
makan dengan banyak protein dan zat besi
- Tidak
ada perubahan laporkan kepada dokter
BAB III
TINJAUAN KASUS
TINJAUAN
KEPERAWATAN
PADA
IBU NIFAS HARI PERTAMA
DI
RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI
I.
Pengkajian
1. Biodata
a. Nama
ibu : Ny. K
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status kawin : Kawin,
pada umur 23 tahun
Alamat : Jl.
Cimareme RT.07/11 Cimahi
No.
Register : 1945/III/2002
b. Nama
suami : Tn.Z
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Pegawai swasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status kawin : Kawin,
pada umur 25 tahun
Alamat : Jl.
Cimareme RT.07/11 Cimahi
Tanggal pengkajian : 15
April 2003
Tanggal masuk : 13
April 2003
2. Riwayat nifas
a.
Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada perineum yang
disebabkan oleh inkontiunuitas jaringan saat episiotomi mediolateralis sinistra
2-3 cm. Nyeri dirasakan menusuk dan mules, nyeri dirasakan pada perineum
menjalar ke paha kiri sampai ke anus dengan skala nyeri 8-9 nyeri sekali
(menggunakan skala 1-10), sehingga klien mengeluh tidak bias tidur. Nyeri
dirasakan klien 1 jam setelah dilakukan apisiotomi dan males dirasakan klien
sejak sebelum melahirkan sampai saat di data atau dikaji.
b. Riwayat
haid
Menarche : 14 Tahun
Siklus : 28 hari teratur
Lama : 6 hari
Disminorhoe : Tidak pernah
Warna : Merah tua tidk ada gumpalan atau stosel
Jumlah : + 100 cc/hari (2x ganti pembalut)
Bau
: Khas
Keputihan : Tidak pernah
HPHT : 07-07-2003
c. Kehamilan
dan persalinan
Kehamilan sekarang : G1P0A0
Haid terakhir : 07-07-2003
Ramalan persalinan : 14
April 2003
Umur kehamilan : 36
minggu
Tanggal persalinan : 14
April 2003 pukul 11.05
Penyulit
persalinan : Tidak ada
Lama
persalinan : Kala I :
13 jam
Kala
II : 1 jam 15 menit
Kala
III : 15 menit
Kala
IV : 2 jam stl persalinan
Jenis
persalinan : Spontan
Anak : Hidup sehat, jenis kelamin pria, berat badan
3050 gr, panjang badan 50 cm
Lingkar
kepala : 31 cm
Lingkar
lengan : 11 cm
Lingkar
dada : 30 cm
Apgar
skor : 1 menit :
6
5
menit : 9
10
menit : 10
3. Pemeriksaan fisik
a.
Rambut
Warna rambut hitam, distribusi merata, pada
kulit kepala tidak ada lesi dan alopesia, kebersihan cukup baik
b.
Mata
Konjungtiva anemis, sclera anikterik,
terdapat lingkran hitam pada palbera, pucat karena kelelahan dan kirang tidur,
fungsi penglihatan normal
c.
Hidung
Bentuk simetris, sputum simetris, tidak
terdapat secret, tidak nampak pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman baik,
mampu membedakan bau minyak kayu putih dan balsam gosok
d.
Mulut
Bibir simetris atas dan bawah, bibir kering
berwarna pucat, jumlah gigi lengkap 32 buah, fungsi pengecapan baik
e.
Telinga
Simetris kiri dan kanan, kalix sejajar dengan
pina, secret tidak didapatkan, fungsi pendengaran baik
f.
Leher
Tidak didapatkan pembesaran ven ajugalaris,
kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening
g.
Dada
Simetris, pernafasan thorako abdominal,
fretraksi simetris kiri dan kanan, tidak terdengar adanya ronchi dan wheezing.
Mamae tidak didapatkan pembengkakan, areola normal, hipopigmentis, putting susu
menonjol, kelenjar maountgumeri
h.
Abdomen
Kulit supel, terdapat strias garidarum,
kontraksi uterus baik, tinggi fundus uteri di bawah pusat, tidak terdapat pembesaran
hepar dan lien, terdapat nyeri tekan dan vesika urinaria kosong
i.
Extremitas
Atas : dapat menahan tahanan yang diberikan
oleh perawat, otot kuat dan kenyal, respon pergerakan ada (bisep dan trisep)
Bawah : Dapat menahan tahanan yang diberikan
oleh perawat, otot kuat dan kenyal, reflek partela dan babinsky ada.
j.
Genetalia
Perinium : terdapat luka episiotomy
mediolateralis sinistra 2-3 cm, jumlah jahitan 3 buah, ibu masih merasa nyri
pada daerah perineum
Vulva : tidak ada oedema dan varises
Orestesium vagina : terdapat pengeluaran
lochea, bau amis, jenis rubra
k.
Anus
Bersih, tidak ada haemoroid atau fistula ani
4. Data psiko spiritual
a. Ibu merasa nyeri karena luka episiotomy sehingga ibu tidak
bias beristirahat
b. Ibu merasa bahagia karena bayinya telah lahir selamat, sehat
dan normal
c. Ibu merasa kasihan pada bayinya karena asinya belum keluar
d. Ibu mau menusui bayinya karena ibu memahami manfaat akan
meneteki bayi serta mempererat rasa kasih saying yang memberikan ketergantungan
pada bayi
e. Orang tua atau keluarga merasa senang dengan kehadiran
seorang cucu
f. Ibu akan menysui bayinya samapi usia 2 tahun
TABEL I
NILAI APGAR PADA
NEONATUS DINI
|
NO
|
DATA DASAR
|
1 MENIT
|
5 MENIT
|
10 MENIT
|
|
1
2
3
4
5
|
Appereance
Pulse
Grimace
Activity
Respirasi
|
1
1
2
1
1
|
2
2
2
2
1
|
2
2
2
2
2
|
|
|
JUMLAH
|
6
|
9
|
10
|
NIFAS
Keadan
umum : Baik, kesadaran sadar penuh
TTV : TD 110/60
mmHg
N 100x/menit
S 37OC
R 22x/menit
Pendarahan : Tidak terjadi
Pengeluaran
lochea : Warna merah segar
Tinggi
fundus uteri : 1 cm di bawah pusat
Lain-lain : Rawat gabung digabungkan setelah 2 jam
persalinan
TABEL
II
DATA
BIOLOGIS DAN FISIOLOGIS
|
NO
|
DATA POLA
|
SMT DI RUMAH
|
SAAT DIRAWAT
(POST PARTUM)
|
|
|
SEBELUM HAMIL
|
SETELAH HAMIL
|
|||
|
1
2
3
4
5
6
|
Pola nutrisi
- Makan
- Minum
Pola eliminasi
- BAK
- BAB
Pola Istirahat
Tidur
Personal hygiene
Pola seksualitas
Pola aktivitas
|
v Frekuensi
3x sehari, tidak teratur
v Makanan
pokok nasi, lauk pauk berupa ikan, daging, tempe dan tahu, sayuran seperti
asem, bayam, kangkung, katuk, buah-buahan, jeruk, pisang, apel, dll
v Frekuensi
4-6x/hari
v Jenis air
putih dan susu
v Jumlah +
2500 cc/hari
v Frekuensi
4x/hari
v Warna
kuning jernih
v Bau khas
v Jumlah +
1300 cc
v Frekuensi
2x/hari
v Warna
kuning tengguli
v Bau khas
v Nyeri
tidak ada
Digunakan untuk
membersihkan rumah, masak, bantu suami, nonton TV
Tidur siang pukul
10.30-14.00
Tidur malam pukul
21.00-05.00
v Mandi
2x/hari
v Gosok
gigi 3x/hari
v Gunting
kuku 1x/minggu
v Keramas
2x/minggu
3x seminggu
dapat melakukan
kegiatan sehari-hari tanpa ada hambatan
|
v Frekuensi
4x sehari, tidak teratur
v Makanan
pokok nasi, ditambah lauk pauk berupa ikan, daging sapi atau ayam, tempe dan
tahu, sayuran seperti asem, bayam, kangkung, katuk, buah-buahan, jeruk,
pisang, apel, dll
v Frekuensi
4-6x/hari
v Jenis air
putih, pada pagi dan sore hari 1 gelas susu
v jumlah +
3000 cc
v Frekuensi
3-10x/hari
v Warna
kuning jernih
v Bau khas
v Jumlah +
3000 cc
v Frekuensi
1x/hari
v Warna
kuning tengguli
v Bau khas
v Nyeri
tidak ada
Digunakan untuk
membersihkan rumah, masak, bantu suami, nonton TV
Tidur siang pukul
12.30-14.30
Tidur malam pukul
21.00-05.00
v Mandi
2x/hari
v Gosok
gigi 3x/hari
v Gunting
kuku 1x/minggu
v Keramas
2x/minggu
Seminggu 2x, usia
kehamilan 24 minggu, selanjutnya tidak dilakukan
Kegiatan sehari-hari
dikurangi, terutama untuk pekerjaan yang berat dan dapat membahayakan
kehamilan
|
v Saat
dirawat frekuensi 4x sehari teratur
v 1 jam
post partum klien diberi makan & minum 1 porsi terdiri dari 1 porsi nasi,
tempe, daging & 1 mangkuk sayuran, 1 buah pisang
v Frekuensi
5x/hari,
v jenis air
putih, pada pagi dan sore 1 gelas susu,
v jumlah +
3000 cc
v Frekuensi
4x/hari
v Warna
kuning jernih
v Bau khas
v Jumlah +
1300 cc
v Frekuensi
2x/hari
v Kuning
tengguli
v Bau khas
v Nyeri ada
karena ada luka episiotemy
Ibu tampak tirah
baring di tempat tidur sambil mengurus bayinya
Tidur siang pukul
14.00-15.00
Tidur malam pukul
23.00-03.00
Sering bangun karena
bayi menangis serta ibu merasa nyeri dan mules
v Mandi
2x/hari
v Gosok
gigi 3x/hari
v Gunting
kuku 1x/mg
v Keramas
2x/minggu
Belum melakukan
Dalam melakukan
aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat selama 1 hari post partum karena
adanya luka episiotemy yang terasa sakit
|
II.
ANALISA
DATA
|
NO
|
DATA SENJANG
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
|
MASALAH
|
|
1
2
3
4
|
Ds
:
v Wajah
klien pucat
v Konjungtiva
anemis
v Tempat
lingkaran hitam pada bulbi
Do :
v Ibu
mengatakan hanya tidur + 5 jam di malam hari
v Ibu
mengeluh kepalanya pusing
v Badannya
terasa lemas
Ds :
v Saat
putting susu dipijit colostrums belum keluar
v Payudara
ibu bengkak dan keras
Do :
v Ibu
mengatakan ASI belum keluar
v Payudaranya
terada sakit
Ds :
v Tampak
luka episiotermy medio lateralis 2-3 cm
v Ibu
tampak sesekali meringis
Do :
v Ibu
mengatakan nyeri di daerah perineum dan nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk
Ds :
v Luka post
episiotermy masih basah
Do :
v Ibu
mengatakan tidak mengetahui cara merawat luka episitermy
|
Bayi sering menangis
¯
Perhatian ibu tetuju
pada bayi
¯
REM meningkat
¯
Ibu terjaga
Manifestasi kurang
tidur
¯
Hambatan lobus
hypopise anterior à Produksi
hormone exterior terganggu à
Mempengaruhi otot-otot mamae à Let down
refleks menurun à
Colosterum tidak keluar à laktasi
terhambat
Post episotermy
medio lateralis sinistra à
terputusnya jaringan pada daerah perineum à rangsangan
stimulasi nyeri pada cartex menuju apiro talamik à berakhir pada koru
dorsalis lamina 1-2 à sampai
hipotalamus à nyeri di
persepsikan
Kurangnya
pengetahuan tentang perawatan luka à
potensial terjadinya infeksi
|
Gangguan pemenuhan
istirahat tidur
Gangguan proses
laktasi
Gangguan rasa nyaman
nyeri
Potensial terjadinya
infeksi
|
III. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan
Prioritas Masalah
1.
Gangguan rasa nyaman nyeri
sehubungan dengan luka post episitermy ditandai dengan
Do : - Adanya
luka post episiotermy
medio lateralis 2-3 cm
- Ibu
tampak meringis
Ds : Ibu mengatakan nyeri di daerah perineum dan
nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk
2.
Potensial terjadinya infeksi
berhubungan dengan kurang pengetahuan ibu tentang perawatan luka episiotermy
yang ditandai dengan :
Do : Luka
post episiotermy masih basah
Ds : Ibu
mengatakan tidak tahu cara merawat luka post episiotermy
3.
Gangguan pemenuhan istirahat
tidur berhubungan dnegan bayi yang sering menangis ditandai dengan :
Do : - Wajah klien pucat
- Konjungtiva
tidak anemis, tampak lingkaran hitam pada bulbi
Ds : - Ibu mengatakan tidur malam + 5 jam
- Kepala
ibu terasa pusing, badannya lemas
4.
Gangguan proses laktasi
sehubungan dengan colostrums belum keluar sebagai manifestasi ibu dapat
istirahat yang cukup ditandai dengan :
Do : - Colostrum belum keluar saat putting susu
dipijat
- payudara
bengkak dan keras
Ds : - Payudaranya terasa sakit
- Ibu
menagtakan ASI belum keluar
IV. Nursing Care Plane
|
NO.
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
PEMERIKSAAN
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
||
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
||||
|
1
2
3
4
|
Nyeri sehubungan dengan
luka post episiotomy yang ditandai dengan :
Do :
v Tampak luka episiotermy medio
lateralis sinistra
v Wajah ibu meringis
kesakitan
Ds
:
v Ibu mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk pada daerah perineum
Gangguan
istirahat tidur sehubungan dengan bayi sering menangis ditandai dengan :
Ds
:
v Ibu tidur + 5 jam
Do
:
v Wajah ibu pucat
v Konjungtiva anemis
v Terdapat lingkaran hitam
pada pubis
v Badan ibu terasa lemas
Gangguan proses laktasi
sehubungan dengan colostrums belum keluar yang merupakan manifestasi ibu
tidak beristirahat dengan cukup ditandai dengan
Ds :
v Ibu mengatakan ASI belum
keluar
v Bayi rewel dan ibu cemas
Do
:
v Pada saat putting susu
dipijat colostum belum ke luar
Potensial
terjadi infeksi pada luka episiotomy sehubungan dengan luka yang masih basah
ditandai dengan
Do
:
v Ibu tidak mengetahui cara
perawatan episiotomy
Ds
:
v Ibu bertanya cara
perawatan luka, luka masih basah
|
Masalah teratasi dengan
criteria :
JANGKA PENDEK
v 2x24 jam nyeri berkurang
v 3x24 jam luka episiotermy
kering
JANGKA PANJANG
v 5x24 jam nyeri hilang
v Penutupan jaringan
sempurna pada minggu ke dua
Kebutuhan tidur terpenuhi
dengan criteria :
JANGKA PENDEK
v 1x24 jam ibu dapat tidur
cukup
v Mimik wajah ibu cerah
JANGKA PANJANG
v 3x24 jam ibu bias tidur
selama 9 jam seperti semula
v Ibu kembali segar
Proses laktasi tidak
terganggu dengan criteria :
JANGKA PENDEK
v 1x24 jam colotrum bias
keluar
v Ibu tidak cemas
v Bayi tidak rewel
JANGKA PANJANG
v Ibu dapat menyusui
v Bayi dpt menetek dengan
puas
Infeksi tidak terjadi
dengan criteria :
JANGKA PENDEK
v 1x24 jam tidak terlihat
tanda-tanda peradangan
v Luka bersih
JANGKA PANJANG
v 3x24 jam luka episiotomy
kering
v Penutupan jaringan yang
putus sempurna pada minggu ke 2
v Tidak terjadi peradangan
v Tidak terjadi perdarahan
|
v Mengajrkan teknik
relaksasi dan sitraksi (nafas dalam)
v Lakukan vulva hygiene
v Kolaborasi
v Anjurkan ibu untuk tidur
pada saat anaknya tidur
v Ciptakan lingkungan yang
tenag dan nyaman
v Anjurkan ibu untuk membaca
majalah atau buku yang disukai
v Lakukan perawatan payudara
2x sehari atau sebelum mandi
v Anjurkan kepada ibu untuk
makan dan minum yang bergizi tinggi
v Tenangkan pikiran ibu pada
saat menyusui
v Lakukan vulva hygiene
v Berikan pendidikan ke
sehatan tentang perawatan luka
v Anjurkan ibu untuk
mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung karbohidrat dan protein
|
v Dpt merelaksasi otot-otot
dan vaso kontruksi pembuluh darah sehingga suplai O2 ke jaringan adekuat
v Luka supaya bersih dan
memberikan rasa nyaman pada ibu
v Kolaborasi untuk pemberian
analgesic dan antibiotic
v Pada saat bayi tidur ibu
dapat mengurangi segala aktivitas dan istirahat
v Dgn lingkungan yang tenang
dan nyaman dapat mengurangi rangsangan pd kortex cerebri & ibu bias
istirahat
v Membaca dapat meningkatkan
aktivitas pd cortex cerebri, shg dpt meningkatkan kerja otot mata, REM
menurun timbul kelelahan dan akhirnya tidur
v Prw. payudara dpt merangsang
otot papilla mamae & sel asini U/ keluarkan ASI
v Makanan dapat merangsang
pengeluaran ASI melalui proses metabolisme absorbsi nutrisi
v Pikiran yg tenang dpt
merelaksasi kerja glandula anterior untuk mengeluarkan hormone axitixin yang
berakibat kerja sel down relaks untuk merangsang ASI keluar
v Dapat menghindari
terjadinya infeksi pada luka episiotomy
v Berikan pendidikan
kesehatan perawatan luka menambah pengetahuan ibu
v Karbohidrat dan protein
dapat membantu pembentukan energi dan penyembuhan luka sehingga infeksi tidak
terjadi
|
v Menganjurkan waktu menarik
nafas dalam
v Melakukan vulva hygiene
v Kolaborasi pemberian
antibiotika ampicillin peroral 3x500
mg perhari
v Menganjurkan ibu untuk
beristirahat pada saat bayi tidur
v Menciptakan lingkungan
nyaman dan tenang
v Menganjurkan ibu untuk
membaca majalah
v Melakukan perawatan
payudara 2x sehari atau sebelum mandi
v Menganjurkan ibu makan dan
minum yang bergii tinggi
v Menenangkan pikiran ibu
saat menyusui
v Melakukan vulva hygiene
v Memberi tindakan cara
perawatan luka episiotermy
v Menganjurkan ibu
mengkonsumsi makanan tinggi karbohidrat tinggi protein
|
S : Ibu berkata nyeri
berkurang
O : Ibu tampak lebih
tenang
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Rencana diteruskan
S : Ibu mengatakan sudah dapat
tidur 6 jam
O : Wajah ibu lebih cerah
A : tujuan tercapai
sebagian
P : Rencana dilanjutkan
S : ibu mengatakan ASI
keluar tapi masih sedikit
O : Colostum sudah keluar
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Rencana dilanjutkan
Tujuan mencapai luka tidak
infeksi ibu mau mengikuti saran yang diberikan
|
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Puerpurium
adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat
kandungan yang lamanya 6 minggu.
Tujuan perawatan nifas yaitu memulihkan
kesehatan dan mental ibu, mencegah
terjadinya infeksi dan komplikasi, mempelancar pembentukan ASI dan pengeluaran
ASI serta meningkatkan self care pada ibu nifas
B. Saran
Diharapkan pada ibu post partum dapat
memenuhi kebutuhan gizinya serta kebersihan diri danlingkungan perlu
diperhatikan dn juga perawatan perineum, episotermy dan bila ada haemoroid
harus selalu diawasi.
Perawatan buah dada dan pemberian laktasi
harus selalu dikaji, selain diharapkan perawat selalu mengobservasi keadaan
umum dan tanda-tanda vital.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Bagian Obstetri dan
Genekologi, Obstetri Fisiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran
Bandung, 1983, Bandung.
2.
Doerges Marlyn, Rencana
Perawatan Maternal, Edisi 2, EGC, Jakarta, 2001.
3.
FKPP se-Jawa Barat, Perawatan
Kebidanan Yang Beriorientasi Pada Keluarga, Bandung, 1996.
4.
Fakultas Kedokteran UNPAD, Obstetri Fisiologi, Bandung, 1983.
5.
Helen Farter, Perawatan
Materitas, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2001.
6.
Prosedur Penyusunan
Karya Tulis.
No comments :
Post a Comment