ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUAN. A DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUAN. A

DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF DIRUANG CEMPAKA

RSUD. R.SYAMSUDIN ,SH

KOTA SUKABUMI

A.      Pengkajian

1.       Biodata

a.       Identitas klien

Nama                                    : TN. A

Umur                                     : 47 Tahun

Tempat,tgl,lahir                               : Sukabumi 21 Mei 1962

Jenis kelamin                    : laki-laki

Agama                                  : islam

Status perkawinan          : menikah

Pendidikan                         : SI Pendidikan agama islam

Pekerjaan                           : Guru

Suku/bangsa                      : Sunda/ indonesia

Alamat                                 : kp. Cibolang kidul Rt 03/Rw 07 kel. Cibolang Kec. Cisaat

Tanggal masuk RS            : 22 juni 2009

Tanggal pengkajian         : 9 Juli 2009

No. Rekam Medis            : 00011287

Diagnosa medis                                : Dekomp Cordis

b.      Identitas keluarga/ orang terdekat

Nama                                    : Ny. A

Umur                                     : 42 Tahun

Pendididkan                      : SI Pendidikan Agama Islam

Pekerjaan                           : Guru

Hubungan dengan klien : Istri

Alalmat                                                : Kp. Cibolang kidul Rt 03/Rw 07 kel. Cibolang Kec. Cisaat

2.       Keluhan utama

Sesak

3.       Riwayat kesehatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengeluh sesak apabila bergerak,  nafas dirasakan berat, sesak dibagian dada, sesak yang dirasakan lamanya sekitar  5 menit dan sering timbul.

b.      Riwayat kesehatan dahulu

Menurut pengakuan klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini,dan tidak pernah juga dirawat di RS karena penyakit yang  lain. Serta  tidak mempunyai penyakit bawaan atau turunan.

c.       Riwayat kesehatan keluarga

Diantara keluarga  klien belum pernah ada yang mengalami penyakit  seperti yang dialami klien,  klien pun mengatakan tidak mempunyai penyakit turunan.

d.      Genogram

x

x

x

 

                                                                                    

47

x

                                                       

                                                       

                                                             

Ket :

                    : laki-laki

                     

   : perempuan

47

 :klien

 

                    : tinggal serumah

                                 X : meninggal

4.       Pola kebiasaan sehari hari

no	Kebiasaan sehari hari	Sebelum sakit	Saat sakit
1 2 3 4 5	Pola Nutrisi a.       Makan Frekuensi Jenis Jumlahh, Keluhan b.      Minum                Frekuensi Jenis Jumlah Keluhan Pola eliminasi a.       BAB Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan b.      BAK Frekuensi Warnai Jumlah Bau Keluhan pola istirahat tidur a.       Tidur siang b.      Tidur malam c.       Kebiasaan pengantar tidur d.      Kebisaan penggunaan obat tidur e.      Keluhan Pola personal hygiene a.       Mandi b.      Gosok gigi c.       Mencuci rambut d.      Gunting kuku e.      Mengganti pakaian Pola aktivatas dan olahraga a.       Jenis pekerjaan b.      Waktu bekerja c.       Lama bekerja d.      Jenis olahraga e.      Frekuensi olahraga f.        Kegiatan di waktu luang g.       Keluhan	3 x/ hari Nasi, lauk pauk 1 piring/ porsi Tidak ada 6-8 gelas/ hari Air putih, air teh 1500 ml Tidak ada 1x /hari Lunak Khas Tidak ada 4-5x /hari Kuning jernih 1500 cc Amoniak Tidak ada 2 jam 7 jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada 2-3x/ hari 2x/ hari 1x seminggu 1x seminggu 2x/ hari Guru Pagi-siang 8 jam Jogging 1x seminggu Mancing Tidak ada	3x / hari Nasi, lauk pauk ½ piring/ porsi Nafsu makan (-) 4-5 gelas/ hari Air putih 1500ml Tidak ada 1x / hari Lunak Khas Dibantu keluarga 5-x/ hari Kuning jernih 1500 cc Amoniak Tidak ada Tidak ada 4 jam Tidak ada Sulit tidur karena sesak dan nyeri 3x / hari 2x / hari Tidak pernah Tidak pernah 1x/ hari Tidak ada Mengeluh kesulitan beraktivitas karena rasa nyeri dan sesak pada pernafasannya.

5.   pemeriaksaan fisik

a. keadaan umum

kesadaran                        : compos metris

TTV                                     : TD: 100/70 mmHg

                                               N  : 80 x / menit

                                               R  : 32x/ menit

                                               S  : 36 C

Tinggi dan berat bada : TB : 165 cm       BB : 49 kg

b.kepala

ukuran                               : simetris

bentuk                              :

rambut                              : warna rambut hitam, rontok

kulit kepala                     : kulit kepala berminyak

benjolan                           : tidak terdpat benjolan pada kepala

nyeri                                  : tidak terdapat nyeri yang dirasakan oleh klien pada kepala

lesi                                      : tidak adanya lesi pada kepala

dahi( finger print )       : dahi kembali ke kondisi semula dalam waktu 3 detik dan klien tidak mengalami dehidrasi saat dikaji

keluhan                            : tidak ada keluhan

c.       Mata  

Hygiene                             : kondisi mata bersih

Palpebra                           :

TIO                                       :

Sclera                                 :

Konjungtiva                     : berwarna merah muda , klien tidak anemis

Pupil                                   : repleks pupil isokor saat disinari dengan cahaya

Kornea                               : terdapat repleks kornea disaat disentuh dengan kapas

Visus                                   :klien dapat membaca abjad dalam jarak 6m

d.      Hidung

Hygiene                             : hidung bersih , tidak terdapat sekret

Pendarahan                     : tidak adanya perdarahan pada hidung klien

Sinusitis                            : tidak adanya sinusitis pada hidung klien

yPolyp                                                : tidak adanya polyp pada hidung klien

Pasage udara                   : hembusan nafas yang dikeluarkan klien lewat hidung sama  antara kanan-kiri

Fungsi penciuman        : fungsi penciuman klien masih berfungsi dengan baik , dan klien dapat membedakan antara wangi minyak kayu putih, dan mana wangi teh

e.      Mulut dan tenggorokan

Bibir                                    : mukosa bibir lembab, berwarna merah agak hitam

Gigi                                      : gigi bersih, dan masih lengkap, tidak ada karies pada gigi serta kondisi gigi klien masih bagus.

Gusi                                     : gusi berwarna merah agak hitam, tidak ada pendarahan pada gusi serta tidak ada pembengkakan pada gusi.

Lidah                                   : lidah simetris, lembab,tidak ada nyeri  dan lidah berwarna merah muda

Tonsil                                 : T1, T1 klien mengaku belum pernah melakukan operasi pengangkatan tonsil

Uvula                                  : terdapat refleks uvula  saat dikaji dengan menggunakan tonguespatel

Gag refleks                       : refleksnya sama

Refleks menelan           : klien dapat menelan dengan mudah

f.        Telinga

Hygiene                             : kondisi telinga bersih, tidak ada kotoran.

Bentuk                               : bentuka antara telinga kanan dan kiri sama( simetris )

Membran timpany        : tidak  dikaji

Fungsi pendengaran    : klien masih dapat mendengar secara normal, dan kedua telinga klien baik yang kiri-kanan masih berfungsi dengan baik.

Tes detik arloji                               : klien dapat mendengarkan suara detak arloji

Tes garpu tala                 : tidak dikaji

g.       Leher

Hygiene                             : bersih, kulit leher berwarna sawo matang

KGB                                     : tidak ada perbesaran KGB

Kelenjar tyroid                               :perbesaran tidak teraba

JVP                                      :meningkat setinggi  4cm

Kaku kuduk                      :klien dapat menggerakan lehernya mendekati dada

ROM                                    :klien dapat menggerakan leher secara flexi, ekstensi

h.      Dada/ toraxs   

Fungsi pernafa               san         : dipasang kanulla( oksigen )

Jantung                              : BJ Ireguler, S3 gallop (+)

Payudara                           : tidak dikaji

i.        Abdomen                         : bentuk datar

Hygiene                             :bersih, kulit berwarna sawo matang

Pembesaran                    : tidak adanya pembesaran pada abdomen klien

Peristaltik usus              : 15x/ menit

Palpasi hepar,lien,titik               : tidak adanya nyeri tekan dan benjolan pada hepar , tidak adanya benjolan dan nyeri teekan pada lien

Mc,Burney                        :tidak  ada nyeri tekan pada daerah mc.burney

Turgor kulit                      :kembali dalam waktu 3detik dan klien tidak mengalami dehidrasi.

j.        Genitalia

Laki- laki

Hygiene                                            : tidak dikaji

Bentuk testis ( kanan kiri )        :tidak dikaji

Lesi                                                     :tidak  dikaji

Pus                                                      :tidak dikaji

Perempuan

Hygiene                                            : tidak dikaji

Sekre                                                 : tidak dikaji

k.       Anus                                                   : tidak dikaji

Hygiene                             :tidak dikaji

Hemoroid                         :tidak dikaji

Fistula                                                :tidak dikaji

Fisura                                 :tidak dikaji

l.        Ekstermitas atas

·         Hygiene             :bersih

·         Kuku                   :berwarna merah muda dan panjang tapi tidak kotor

·         Capillary refil time:kecepatan tekanannya kembali dalam waktu 3 detik

·         Bentuk : clubing finger               :sama rata antara kuku jari tidak adanya benjolan pada kuku jari.

·         ROM                    : tngan , dan sikut klien dapat melakukan gerakan adduksi dan abduksi  dan jari-jari tangan klien dapat mengepal

·         Edema                                : tidak adaedema pada daerah ekstremitas atas klien

·         Tonus otot        :

·         Refleks bisep  :tidak kaji

·         Refleks trisep :tidak dikaji

Ekstermitas bawah

·         Hygiene            :bersih

·         Warna kuku     :merah muda

·         Cafilary refil time         : kecepatan tekanannya kembali dalam waktu 3 detik

·         Bentuk : clubing finger               : tidak ada clubingfinger pada daerah ekstremitas bawah kliien

·         ROM                   :klien dapat menggerakan kaki dengan posisi punggung telapak keatas atau menekan kebawah

·         Edema               : tidak  ada edema

·         Tonus otot       :tidak dikaji

·         Refleks patella:tidak dikaji

·         Refleks achiles:tidakdikaji

·         Refleks plantar:tidak dikaji

·         Refleks babinsk:tidak dikaji

5.       Data psikososia

·         Klien dapat berinteraksi dengan perawat, keluarga dan lainnya,klien mampu mengungkapkan keluhan-keluhan nyeri yang di rasakan, menurut keluarga klien senang bersosialisasi dengan tetangga dalam kegiatan kemasyarakatan.

6.       Data spiritual

Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya, dalam menjalankan ibadah klien di bantu keluarga.

7.       Pemeriksaan penunjang

·         Haemoglobin 13,8/dl             P:12-16,9/dl  --  L: 14-18,9/dl

·         Leukosit 7900/ul                      Dws: 4000-9000/ul – Bayi: 7000-17000/ul

·         Hematokrit 42,8%                    P: 35-45% -- L: 40-50%

·         Trombosit 107000/ul              150000/ul -350000/ul

·          

8.       Therapy

·         Carpiaton 1x1siang

·         Risoprolol 1x ½

·         Furosemid 2x1

·         Neurodek 2x1

·         Diafrom

·         Ranitiddine2x1

·         Allupurinol 3x1

·         ISDN 4x1

·         Terasma 3x2

·         {aracetamol

·          

B.      ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
-          DS:  Klien mengeluh sesak -          Klien merasa capek dan lelah jika beraktifitas -          DO: Irama jantung ireguler -           Bunyi jantung gallop -          R> 26x/mnt	Adanya penyempitan pembuluh darah ↓ Suplai o2 ke jar. Menurun ↓ Atropi miocardium (otot jantung  kekuatan kontraksi jantung menurun) ↓ Cardiac output keseluruh jantung menurun	Ketidak efektifan pola nafas
-          DS : klien mengeluh mual -       Klien mengeluh nafsu makan menurun -          DO: klien tampak lemah -          Makan habis ¼ porsi	Perfusi ginjal menurun ↓ Filtrasi glumerulus menurun ↓ Retensi natrium dan air ↓ Diet rendah garam ↓ Nafsu makan berkurang	Perubahan status nutrisi

C.      DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1.ketidakefektifan pola nafas b.d perubahan membran kapiler alveoli yang disebabkan oleh peningkatan tekanan kapiler paru

2.perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorbsizat-zat sekunder  terhadap penurunan curah jantung