askep PROSES KEPERAWATAN GERONTIK

PROSES KEPERAWATAN GERONTIK

I. Pengkajian

1.   Idenstitas Klien

Nama               : Ny. O                                                            Suku Bangsa               : Sunda

Umur               : 70 tahun                                            Agama                         : Islam

Jenis Kelamin  : Perempuan                                        Tanggal Pengkajian     : 23 Mei 2006

Alamat                        : Kp. Nangleng             RT.3/9                         Status Perkawinan      : Menikah

                          Kec. Citamiang

Pendidikan      : SD

2.   Status Kesehatan Saat ini

Menurut penuturan klien saat ini klien hanya merasakan pegal – pegal pada tubuhnya dan mengatakan yeri/ sakit kepala nyeri dirasakan cukup mengganggu skala 3 dirasakannya + 5-10 menit

3.   Riwayat Kesehatan dahulu

Menurut klien klien belum pernah menderita penyakit yang terlalu parah hanya pusing – pusing dan influenza saja.

4.   Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut peuturan klien dalam keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang parah dan belum pernah ada yang dirawat di rumah sakit, hanya mungkin mendiang suaminya juga mempunyai darah tinggi.

5.   Head to toe

a.   Keadaan Umum

Kesadaran klien compos mentis, Tekanan Darah : 140/100 MmHg, Nadi : 110 kali/menit, Respirasi : 26 kali/menit, suhu/temperature : 36,8 o C

b.   Kepala

Bentuk kepala normal chepal , bulat agak lonjong, Rambut sudah mulai beruban tetapi penyebaran uban belum merata, tidak ada lesi atau keluhan nyeri tidak ada edema, kulit rambut bersih, penglihatan masih bisa melihat jelas apabila melihat, warna kornea coklat kehitaman, pupil ishokor, warna sclera putih. Hidung simeris dengan letak septum berada di tengah – tengah, pernapasan tidak cuping hidung, hidung bersih, tidak ada nyeri sinus. Mulut tidak berbau kemampuan bicara masih baik dan cukup jelas, lidah bersih, pegecapan normal dapat membedakan rasa anggur dan apel dengan mata tertutup, Gigi sudah mulai tidak lengkap (ompong) tidak ada keluhan nyeri namun sulit untuk megunyah menurutnya suka lama apabila mengunyah makanan. Telinga simetris antara kiri dan kanan, fungsi pendengaran sudah mulai menurun sehingga kadang – kadang harus agak keras apabila berbicara sesuatu padanya. Telinga bersih.

c.   Leher

Leher simetris dan dapat melakukan Range of Motion 180 derajat tidak ada kaku kuduk tidak ada keluhan nyeri tidak ada pembesaran KGB.

d.   Thorax

Frekuensi napas klien 26 kali/menit, pernapasan teratur tidak ada sianosis, bunyi napas vesikuler,  betuk dada normal chest, belum ada anda – tanda deformitas.

e.   Abdomen

Abdomen klien cotour lembek dan turgor baik namun sudah nampak kriput, tidak ada timbunan lemak, tidak terlihat adanya striae Bising usus : 12 kali permenit, tidak ada keluhan nyeri.

f.    Ekstremitas

Ekstremitas atas turgor baik dan contour kulit sudah mulai tidak kecang atau kriput, tidak ada varises, tidak ada clubbing finger, tonus otot masih bisa menahan tekanan, ada tremor terlihat namun kadang –kadang. Refleks biseps dan trisep normal

Ekstreitas Bawah turgor baik refleks babinski normal fleksi, refleks plantar normal, conmtour sudah mulai melemah atau terlihat kriput.

6.   Pegkajian Psikososial dan spiritual

a.   Psikososial

Klie dapat bersosialisasi dengan masarakat dan tetangga sekitar dan masyarakat sekitar panti, sikapnya terlihat sangat ramah pada orang lain, klien ingin mempunyai banyak tema agar tidak kesepian.

b.   Identifikasi masalah emosional

Klien tidur sehari + 7 jam tidak ada keluhan sulit tidur, kadang – kadang sering gelisah, namun klien tidak murung. Yang mejadi pikiran klien sekarang adalah bagaimana kehidupan anak – anaknya  yang lain sekarang.

c.   Spiritual

Klien beragama Islam dan rajin mengikuti pengajian di masjid 2 kali dala seminggu, dan senang sekali mengaji di rumah setelah selesai sholat maghrib.

7.   Pengkajian Fugsional Klien

KATZ indeks

Kegiatan klien mandiri, makan dan minum sendiri, BAK/BAB sendiri, menggunakan pakaian sendiri, pergi ke toilet sendiri.

8.   Modifikasi dari Barthel Indeks

No	Kriteria	Dengan Bantuan	Mandiri	Keerangan
1	Makan	5	10	Frekuensi Jumlah : Jenis :
2	Minum	5	10	Frekuensi Jumlah : Jenis :
3	Berpindah dari kursi ke tempat tidur, sebalikya	5-10	15
4	Personal toilet (cuci muka, menysir rambut, gosok gigi)	0	5	Frekuensi
5	Keluar masuk toilet, mencuci pakaian ,menyeka tubuh, menyiram	5	10
6	Mandi	5	15	Frekuensi
7	Jalan dipermukaan datar	0	5
8	Naik turun tangga	5	10
9	Mengenakan pakaian	5	10
10	BAB	5	10	Frekuensi konsistensi
11	BAK	5	10	Frekuensi warna
12	Olah raga	5	10	Frekuensi Jenis
13	Rekreasi.	5	10	Frekuensi Jenis

Keterangan : Nilai 110 : Ketergantungan sebagian

9.   Pengkajian status mental gerontik

Benar	Salah	No	Pertanyaan
P		01	Tanggal Berapa hari ini ?
P		02	Hari apa sekarang ini ?
P		03	Apa Nama tempat Ini ?
P		04	Dimana Alamat anda
P		05	Berapa umur Anda
P		06	Kapan anda lahir
P		07	Siapa presiden Indonesia sekarang
	P	08	Siapa presiden indonesia sebelumnya
P		09	Siapa nama ibu ada
	P	10	Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru secara menurun

Score total : Salah 2 fungsi intelektual utuh

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (mini mental status exam):

-        Orientasi                                     - Kalkulasi

-        Registrasi                                   - Mengingat Kembali

-        Perhatian                                    - Bahasa

No	Aspek Kognitif	Nilai Maks	Nilai Klien	Kriteria
1	Orientasi	5	4	Menyebutkan dengan benar : ·      Tahun ·      Musim ·      Tanggal ·      Hari ·      Bulan
	Orientasi	5	5	Dimana kita sekarang berada ? ·      Negara Indonesia ·      Propinsi Jawa Barat ·      Kota Sukabumi ·      PSTW Rukun IBu ·      Wisma
2	Registrasi	3	3	Sebutkan 3 nama objek (oleh pemeriksa) 1 detik masing – masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan). ·      Obyek Ballpoint ·      Obyek kursi ·      Obyek Jam tangan
3	Perhatian dan kalkulasi	5	3	Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat ·      93 ·      86 ·      79 ·      72 ·      65
4	Mengingat	3	2	Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 (registrasi) tadi. Bilang benar 1 point untuk masing – masing obyek
5	Bahasa	9	7	Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namaya pada klien ·      Jam dinding ·      Televisi Minta klien untuk mengulang kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi” bila benar nilai satu point. ·      Pertanyaan benar 2 buah:tak ada,tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang erdiri dari 3 langkah: “ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilantai” ·      Ambil kertas ditangan ·      Lipat dua ·      Simpan di lantai Perintahkan pada klien utuk hal berikut (bila aktivitas sesuai peritah nilai 1 point) ·      tutup mata anda Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar ·      tulis satu kalimat ·      menyalin gambar
	Nilai Total	30	24

Interpretasi hasil : nilai 24 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

II.        Analisa Data

Data	Etiologi	Masalah
Ds: klien mengeluh pusing dan nyeri /sakit kepala Do: -     Tekanan Darah 140/100 -     Nadi 110 x /mnt -     Tampak meringis	Vasokontriksi pembuluh darah intrakranial ↓ Aliran darah otak menurun ↓ Melintasi korteks serebri ↓ Vasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial ↓ Nyeri kepala	Nyeri

III.       Diagnosa Keperawatan

1.   Gangguan nyaman : Nyeri (sakit Kepala) b.d. peningkatan tekanan vaskuler serebral

IV.       Intervensi Keperawatan

Dx	Tujuan	Intervensi	Rasional	Implementasi
1	Setelah dilakukan perawatan pada klien masalah nyeri (sakit kepala) teratasi dengan kriteria: -   klien tenang -   nyeri berkurang sampai hilang -   Tekanan darah normal + 120/90 -   Nadi + 80 x /mnt	1. Pantau Tanda – tanda vital klien 2. Anjurkan klien untuk banyak beristirahat 3. Anjurkan klien utuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam 4. Berikan penyuluhan dan informasi mengenai penyakit dan gejalanya 5. Berikan klien pendidikan kesehatan tentang nutrisi untuk mencegah hipertensi	1. mengetahui keadaan umum untuk penatalaksaaan lanjutan 2. istirahat dapat membantu meulihkan kondisi tubuh dan keadaan umum klien 3. teknik relaksasi dapat membantu mengurangi rasa nyeri dan mengontrol asupan O2 dalam tubuh. 4. Dengan informasi mengenai penyakitnya diharapkan klien megerti akan kondisi yang tengah dihadapinya 5. nutrisi sangat medukung untuk pencegahan dan penanggulangan bagi hipertensi	23-05-06   10.30 wib 1. Memantau tanda – tanda vital klien 23-05-06       10.45 wib 2. mengajurkan klien untuk dapat beristirahat yang cukup 23-05-06        10.55 3. mengajak dan mengajarkan klien untuk elakukan napas dalam 23-05-06      11.10 4. memberikan informasi mengenai penyakit dan gejala yang timbul. 26-05-06    10.05 5. memberikan klien pendidikan kesehatan tentang nutrisi untuk mencegah hipertensi

V.        Evaluasi

Setelah dilakukan perawtan selama + 3 hari klien menunjukkan

27-05-06    10.00 wib

S : Klien mengatakan nyeri berkurang

O: - Klien tampak tenang

-  TD 120/90 MmHg

-  Nadi 86 x/mnt

A: masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dengan mendelegasikan pada keluarga dan pengurus panti

                                                                  Ami Ismail Saleh

STRATEGI PELAKSANAAN

A.  PROSES KEPERAWATAN

1.   Kondisi Klien                    : Klien meringis sakit kepala/ pusing, badan lemas, gelisah

2.   Diagnosa Keperawatan     : Gangguan Nyaman Nyeri(sakit kepala) b.d. peningkatan tekanan vaskuler serebral.

3.   Tujuan Khusus                  : Nyeri berkurang sampai hilang dan klien tenang

4.   Tindakan Keperawatan      : Mengajarkan Teknik relaksasi napas dalam

B.  STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ORIENTASI

1.   Salam Terapeutik

Assalamualaikum Ibu nama saya Ami, saya dari keperawaa UMMI, hari ini saya dan teman – teman saya akan membantu masalah ibu, Nama Ibu siapa ? ...

2.   Evaluasi

Klien menjawab salam dan menyebutka namanya

3.   Kontrak

-  Topik

Untuk mengatasi nyeri atau sakit kepala ibu saya akan membantu ibu dengan mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.

-  Waktu yag dibutuhkan + 10 menit saja

-  Tempatnya di sini di ruangan istirahat ibu sekarang ya...

KERJA

“ baiklah kita mulai tapi sebelumnya apa ibu sudah nyaman dengan posisi ibu sekarag .... baiklah kalau begitu.... nah pertama saya akan memberikan contoh terlebih dahulu pada ibu kemudian kia melakukannya bersama – sama lalu ibu melakukannya sendiri”

“ teknik relaksasi napas dalam caranya yaitu tarik napas yang dalam melalui hidung kemudian tahan sebentar lalu hembuskan secara perlahan – lahan melalui mulut”..... “nah kita lakukan bersama – sama bu” ...... “sekarang ibu lakukan sendiri ya “..... “ bagus sekali nah ulangi latihan ini sampai ibu merasa nyeri tidak terasa” “bagaimana ada yang tidak di mengerti ibu bisa menanyakanya pada saya langsung”

TERMINASI

1.   Evaluasi Respo klien terhadap tindakan keperawatan

Evaluasi Klien subyektif : klien megatakan senang dan merasa lebih enak

Evaluasi perawat : klien tampak tenang dan senang elakukan latihan tersebut

2.   Tindak Lanjut

Bu lakukan latihan ini setiap ibu merasa nyeri

3.   Kontrak yang akan datang

“ bu sebentar lagi saya akan kembali untuk memeriksa tanda – tanda vital ibu setelah latihan tadi, waktunya + 10 menit saja dan disini saja di tempat ibu beristirahat sekarang.”