follow me for get something special from me

Tuesday, 9 September 2014

askep PROSES KEPERAWATAN GERONTIK



PROSES KEPERAWATAN GERONTIK

I. Pengkajian
1.   Idenstitas Klien
Nama               : Ny. O                                                            Suku Bangsa               : Sunda
Umur               : 70 tahun                                            Agama                         : Islam
Jenis Kelamin  : Perempuan                                        Tanggal Pengkajian     : 23 Mei 2006
Alamat                        : Kp. Nangleng             RT.3/9                         Status Perkawinan      : Menikah
                          Kec. Citamiang
Pendidikan      : SD

2.   Status Kesehatan Saat ini
Menurut penuturan klien saat ini klien hanya merasakan pegal – pegal pada tubuhnya dan mengatakan yeri/ sakit kepala nyeri dirasakan cukup mengganggu skala 3 dirasakannya + 5-10 menit
3.   Riwayat Kesehatan dahulu
Menurut klien klien belum pernah menderita penyakit yang terlalu parah hanya pusing – pusing dan influenza saja.
4.   Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut peuturan klien dalam keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang parah dan belum pernah ada yang dirawat di rumah sakit, hanya mungkin mendiang suaminya juga mempunyai darah tinggi.
5.   Head to toe
a.   Keadaan Umum
Kesadaran klien compos mentis, Tekanan Darah : 140/100 MmHg, Nadi : 110 kali/menit, Respirasi : 26 kali/menit, suhu/temperature : 36,8 o C
b.   Kepala
Bentuk kepala normal chepal , bulat agak lonjong, Rambut sudah mulai beruban tetapi penyebaran uban belum merata, tidak ada lesi atau keluhan nyeri tidak ada edema, kulit rambut bersih, penglihatan masih bisa melihat jelas apabila melihat, warna kornea coklat kehitaman, pupil ishokor, warna sclera putih. Hidung simeris dengan letak septum berada di tengah – tengah, pernapasan tidak cuping hidung, hidung bersih, tidak ada nyeri sinus. Mulut tidak berbau kemampuan bicara masih baik dan cukup jelas, lidah bersih, pegecapan normal dapat membedakan rasa anggur dan apel dengan mata tertutup, Gigi sudah mulai tidak lengkap (ompong) tidak ada keluhan nyeri namun sulit untuk megunyah menurutnya suka lama apabila mengunyah makanan. Telinga simetris antara kiri dan kanan, fungsi pendengaran sudah mulai menurun sehingga kadang – kadang harus agak keras apabila berbicara sesuatu padanya. Telinga bersih.


c.   Leher
Leher simetris dan dapat melakukan Range of Motion 180 derajat tidak ada kaku kuduk tidak ada keluhan nyeri tidak ada pembesaran KGB.

d.   Thorax
Frekuensi napas klien 26 kali/menit, pernapasan teratur tidak ada sianosis, bunyi napas vesikuler,  betuk dada normal chest, belum ada anda – tanda deformitas.
e.   Abdomen
Abdomen klien cotour lembek dan turgor baik namun sudah nampak kriput, tidak ada timbunan lemak, tidak terlihat adanya striae Bising usus : 12 kali permenit, tidak ada keluhan nyeri.

f.    Ekstremitas
Ekstremitas atas turgor baik dan contour kulit sudah mulai tidak kecang atau kriput, tidak ada varises, tidak ada clubbing finger, tonus otot masih bisa menahan tekanan, ada tremor terlihat namun kadang –kadang. Refleks biseps dan trisep normal
Ekstreitas Bawah turgor baik refleks babinski normal fleksi, refleks plantar normal, conmtour sudah mulai melemah atau terlihat kriput.

6.   Pegkajian Psikososial dan spiritual
a.   Psikososial
Klie dapat bersosialisasi dengan masarakat dan tetangga sekitar dan masyarakat sekitar panti, sikapnya terlihat sangat ramah pada orang lain, klien ingin mempunyai banyak tema agar tidak kesepian.
b.   Identifikasi masalah emosional
Klien tidur sehari + 7 jam tidak ada keluhan sulit tidur, kadang – kadang sering gelisah, namun klien tidak murung. Yang mejadi pikiran klien sekarang adalah bagaimana kehidupan anak – anaknya  yang lain sekarang.
c.   Spiritual
Klien beragama Islam dan rajin mengikuti pengajian di masjid 2 kali dala seminggu, dan senang sekali mengaji di rumah setelah selesai sholat maghrib.
7.   Pengkajian Fugsional Klien
KATZ indeks
Kegiatan klien mandiri, makan dan minum sendiri, BAK/BAB sendiri, menggunakan pakaian sendiri, pergi ke toilet sendiri.




8.   Modifikasi dari Barthel Indeks
No
Kriteria
Dengan Bantuan
Mandiri
Keerangan
1
Makan
5
10
Frekuensi
Jumlah :
Jenis :
2
Minum
5
10
Frekuensi
Jumlah :
Jenis :
3
Berpindah dari kursi ke tempat tidur, sebalikya
5-10
15

4
Personal toilet (cuci muka, menysir rambut, gosok gigi)
0
5
Frekuensi
5
Keluar masuk toilet, mencuci pakaian ,menyeka tubuh, menyiram
5
10

6
Mandi
5
15
Frekuensi
7
Jalan dipermukaan datar
0
5

8
Naik turun tangga
5
10

9
Mengenakan pakaian
5
10

10
BAB
5
10
Frekuensi
konsistensi
11
BAK
5
10
Frekuensi
warna
12
Olah raga
5
10
Frekuensi
Jenis
13
Rekreasi.
5
10
Frekuensi
Jenis

Keterangan : Nilai 110 : Ketergantungan sebagian






9.   Pengkajian status mental gerontik
Benar
Salah
No
Pertanyaan
P

01
Tanggal Berapa hari ini ?
P

02
Hari apa sekarang ini ?
P

03
Apa Nama tempat Ini ?
P

04
Dimana Alamat anda
P

05
Berapa umur Anda
P

06
Kapan anda lahir
P

07
Siapa presiden Indonesia sekarang

P
08
Siapa presiden indonesia sebelumnya
P

09
Siapa nama ibu ada

P
10
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru secara menurun

Score total : Salah 2 fungsi intelektual utuh

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (mini mental status exam):
-        Orientasi                                     - Kalkulasi
-        Registrasi                                   - Mengingat Kembali
-        Perhatian                                    - Bahasa
No
Aspek Kognitif
Nilai Maks
Nilai Klien
Kriteria
1
Orientasi
5
4
Menyebutkan dengan benar :
·      Tahun
·      Musim
·      Tanggal
·      Hari
·      Bulan
Orientasi
5
5
Dimana kita sekarang berada ?
·      Negara Indonesia
·      Propinsi Jawa Barat
·      Kota Sukabumi
·      PSTW Rukun IBu
·      Wisma
2
Registrasi
3
3
Sebutkan 3 nama objek (oleh pemeriksa) 1 detik masing – masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan).
·      Obyek Ballpoint
·      Obyek kursi
·      Obyek Jam tangan
3
Perhatian dan kalkulasi
5
3
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
·      93
·      86
·      79
·      72
·      65
4
Mengingat
3
2
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 (registrasi) tadi. Bilang benar 1 point untuk masing – masing obyek
5
Bahasa
9
7
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namaya pada klien
·      Jam dinding
·      Televisi
Minta klien untuk mengulang kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi” bila benar nilai satu point.
·      Pertanyaan benar 2 buah:tak ada,tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang erdiri dari 3 langkah: “ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilantai”
·      Ambil kertas ditangan
·      Lipat dua
·      Simpan di lantai
Perintahkan pada klien utuk hal berikut (bila aktivitas sesuai peritah nilai 1 point)
·      tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar
·      tulis satu kalimat
·      menyalin gambar

Nilai Total
30
24

Interpretasi hasil : nilai 24 : aspek kognitif dari fungsi mental baik



II.        Analisa Data
Data
Etiologi
Masalah
Ds: klien mengeluh pusing dan nyeri /sakit kepala
Do:
-     Tekanan Darah 140/100
-     Nadi 110 x /mnt
-     Tampak meringis
Vasokontriksi pembuluh darah intrakranial
Aliran darah otak menurun
Melintasi korteks serebri
Vasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial
Nyeri kepala
Nyeri

III.       Diagnosa Keperawatan
1.   Gangguan nyaman : Nyeri (sakit Kepala) b.d. peningkatan tekanan vaskuler serebral

IV.       Intervensi Keperawatan
Dx
Tujuan
Intervensi
Rasional
Implementasi
1
Setelah dilakukan perawatan pada klien masalah nyeri (sakit kepala) teratasi dengan kriteria:
-   klien tenang
-   nyeri berkurang sampai hilang
-   Tekanan darah normal + 120/90
-   Nadi + 80 x /mnt
1. Pantau Tanda – tanda vital klien



2. Anjurkan klien untuk banyak beristirahat



3. Anjurkan klien utuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam



4. Berikan penyuluhan dan informasi mengenai penyakit dan gejalanya



5. Berikan klien pendidikan kesehatan tentang nutrisi untuk mencegah hipertensi


1. mengetahui keadaan umum untuk penatalaksaaan lanjutan
2. istirahat dapat membantu meulihkan kondisi tubuh dan keadaan umum klien
3. teknik relaksasi dapat membantu mengurangi rasa nyeri dan mengontrol asupan O2 dalam tubuh.
4. Dengan informasi mengenai penyakitnya diharapkan klien megerti akan kondisi yang tengah dihadapinya
5. nutrisi sangat medukung untuk pencegahan dan penanggulangan bagi hipertensi

23-05-06   10.30 wib
1. Memantau tanda – tanda vital klien

23-05-06       10.45 wib
2. mengajurkan klien untuk dapat beristirahat yang cukup
23-05-06        10.55
3. mengajak dan mengajarkan klien untuk elakukan napas dalam

23-05-06      11.10
4. memberikan informasi mengenai penyakit dan gejala yang timbul.


26-05-06    10.05
5. memberikan klien pendidikan kesehatan tentang nutrisi untuk mencegah hipertensi

V.        Evaluasi
Setelah dilakukan perawtan selama + 3 hari klien menunjukkan
27-05-06    10.00 wib
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O: - Klien tampak tenang
-  TD 120/90 MmHg
-  Nadi 86 x/mnt
A: masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan mendelegasikan pada keluarga dan pengurus panti

                                                                  Ami Ismail Saleh


















STRATEGI PELAKSANAAN
A.  PROSES KEPERAWATAN
1.   Kondisi Klien                    : Klien meringis sakit kepala/ pusing, badan lemas, gelisah
2.   Diagnosa Keperawatan     : Gangguan Nyaman Nyeri(sakit kepala) b.d. peningkatan tekanan vaskuler serebral.
3.   Tujuan Khusus                  : Nyeri berkurang sampai hilang dan klien tenang
4.   Tindakan Keperawatan      : Mengajarkan Teknik relaksasi napas dalam

B.  STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ORIENTASI
1.   Salam Terapeutik
Assalamualaikum Ibu nama saya Ami, saya dari keperawaa UMMI, hari ini saya dan teman – teman saya akan membantu masalah ibu, Nama Ibu siapa ? ...
2.   Evaluasi
Klien menjawab salam dan menyebutka namanya
3.   Kontrak
-  Topik
Untuk mengatasi nyeri atau sakit kepala ibu saya akan membantu ibu dengan mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.
-  Waktu yag dibutuhkan + 10 menit saja
-  Tempatnya di sini di ruangan istirahat ibu sekarang ya...
KERJA
“ baiklah kita mulai tapi sebelumnya apa ibu sudah nyaman dengan posisi ibu sekarag .... baiklah kalau begitu.... nah pertama saya akan memberikan contoh terlebih dahulu pada ibu kemudian kia melakukannya bersama – sama lalu ibu melakukannya sendiri”
“ teknik relaksasi napas dalam caranya yaitu tarik napas yang dalam melalui hidung kemudian tahan sebentar lalu hembuskan secara perlahan – lahan melalui mulut”..... “nah kita lakukan bersama – sama bu” ...... “sekarang ibu lakukan sendiri ya “..... “ bagus sekali nah ulangi latihan ini sampai ibu merasa nyeri tidak terasa” “bagaimana ada yang tidak di mengerti ibu bisa menanyakanya pada saya langsung”
TERMINASI
1.   Evaluasi Respo klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Klien subyektif : klien megatakan senang dan merasa lebih enak
Evaluasi perawat : klien tampak tenang dan senang elakukan latihan tersebut
2.   Tindak Lanjut
Bu lakukan latihan ini setiap ibu merasa nyeri
3.   Kontrak yang akan datang
“ bu sebentar lagi saya akan kembali untuk memeriksa tanda – tanda vital ibu setelah latihan tadi, waktunya + 10 menit saja dan disini saja di tempat ibu beristirahat sekarang.”

Post a Comment