follow me for get something special from me

Tuesday, 9 September 2014

askep cardio



BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN


A.        Tinjauan Kasus
1.      Pengkajian
a.   Biodata
Nama                       : Ny. E
Umur                       : 49 tahun
Jenis kelamin           : Perempuan
Agama                     : Islam
Pendidikan              : SMP
Pekerjaan                 : Ibu rumah tangga
Alamat                    : Jl. Ibu Ganirah Cibeber
DX Medis               : Iscemic Anterior Septal
No. Reg.                  : 040719-0720
Tanggal masuk        : 19 Juli 2004
Tanggal dikaji         : 20 Juli 2004

Penanggung Jawab
Nama                       : Tn. N
Umur                       : 59 tahun
Agama                     : Islam
Pekerjaan                 : HI Sipil Kesdam
Hub. Dengan klien  : Suami klien
b.      Riwayat Kesehatan
1)          Riwayat Kesehatan Sekarang
a)      Alasan Masuk Rumah Sakit
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang bertambah bila beraktivitas dan berkurang bila istirahat, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum dan menyebar ke bahu, keluhan disertai pusing, sesak nafas sehingga mengganggu aktivitas klien, kemudian klien berobat ke Poliklinik Jantung Rumah Sakit Dustira dan dokter menganjurkan untuk dirawat di Ruang Perawatan VIII Rumah Sakit Dustira Cimahi.
b)      Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang bertambah saat beraktiftas dan berkurang saat beristirahat, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum di daerah dada kiri dan menyebar ke bahu. Keluhan disertai pusing, lemas dan anoreksia, skala nyeri 3 (1-5), nyeri dirasakan 15 menit sekali kemudian 10 menit sekali, terutama malam hari sehingga mengganggu istirahat tidur klien.

2)          Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien sudah 3 tahun mempunyai penyakit seperti sekarang ini dan pernah dirawat + 5 kali dengan penyakit Iscemic Anterior Septal pada bulan Januari 2003 di Ruang Perawatan VIII Rumah Sakit Dustira Cimahi dengan terapi :
·     ISDN                  3 x 5 mg          tablet
·     Farmasal              1 x 1                tablet
·     DZP                    3 x 1                tablet
·     Tradyl                  2 x 1                tablet
3)          Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien ada yang mempunyai penyakit jantung yaitu bapaknya dan tidak ada yang mempunyai penyakit menular.
c.       Struktur Keluarga
Gambar 3.1.
Genogram Keluarga Ny. E


 












Keterangan  :
                            : Laki-laki
                            : Perempuan
                            : Klien
                            : Meninggal
                            : Hubungan perkawinan
                            : Keturunan
                            : Tinggal serumah

Klien merupakan anak  ketiga dari tujuh bersaudara. Kedua orang tua klien sudah meninggal dunia. Klien sudah menikah dan mempunyai dua orang anak yaitu satu laki-laki dan satu perempuan. Klien tinggal bersama suami dan satu orang anaknya yang paling bungsu.









d.   Data Biologis
Tabel 3.1.
Data Biologis Ny. E

NO
DATA
SEBELUM SAKIT
SAAT DIKAJI
(1)
(2)
(3)
(4)
1
Pola Nutrisi
a.       Makan
Ø  Frekuensi
Ø  Jenis
Ø  Porsi
Ø  Pantangan
Ø  Keluhan

b.      Minum
Ø  Frekuensi
Ø  Jenis


3 x/hari
Nasi, sayur, lauk pauk
Habis 1 porsi
Makanan berkolesterol
Tidak ada


6-7 gelas/hari
Air putih


3 x/hari
Bubur, sayur, lauk pauk
Habis 3 sendok
Makanan berkolesterol
Tidak nafsu makan


4-5 gelas/hari
Air putih
2
Pola Eliminasi
a.       BAB
Ø  Frekwensi
Ø  Konsistensi
Ø  Warna
Ø  Bau

b.      BAK
Ø  Frekwensi
Ø  Warna
Ø  Bau


2x/hari
Lembek
Kuning tengguli
Khas


+  5-6 x/hari
Kuning jernih
Khas


Belum pernah
-
-
-


+ 4-5 x/hari
Kuning jernih
Khas
(1)
(2)
(3)
(4)
3
Pola Istirahat dan Tidur
Ø  Tidur malam
Ø  Tidur siang
Ø  Keluhan

+ 7-8 jam/hari
+ 1 jam
Tidak ada

+ 4-5 jam/hari
+ 1 jam
Tidak bisa tidur
(nyeri dada)
4
Personal hygiene
Ø  Mandi
Ø  Gososk gigi
Ø  Keramas
Ø  Potong kuku

2-3 x/hari
2-3 x/hari
2 x/minggu
1x/minggu

Belum pernah
Belum pernah
Belum Pernah
Belum pernah
5
Aktifitas
Klien dapat melaksanakan aktifitas di rumah secara mandiri
Klien bedrest dan semua aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat


e. Pemeriksaan Fisik
1)   Keadaan umum           : Sakit sedang (skala 3)
      Kesadaran                   : Compos mentis  (E4M6V5)
Tanda-tanda vital        : TD     : 110/80 mmHg
                                       R      : 22 x/menit
                                       N      : 72 x/menit
                                       S       : 36OC
Antopometri                : BB     : 43 à BB ideal + 45 kg
                                      TB     : 155 cm
2)   Sistem Panca Indra
a)   Sistem Penglihatan
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, kondisi mata bersih, sklera anikterik, pupil isokor, konjungtiva anemis, reflek pupil terhadap cahaya (+), klien memakai kaca mata OD/OS (+¼) klien dapat membuka kelopak mata tanpa hambatan, klien dapat menggerakkan bola mata tanpa hambatan, tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata, tampak lingkaran hitam di bawah palpebra kanan dan kiri.
b)   Sistem Pendengaran
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, posisi pinna sejajar dengan sudut mata, tidak terdapat serumen, test rinne (+), test weber (+), dapat mendengar detik jam tangan pada jarak 10 cm.
c)   Penciuman
Hidung tidak ada septum deviasi, tidak ada massa atau polip, warna mukosa hidung merah muda, tidak terdapat sekret, tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus maxilaris, sinus etmoidalis dan spenoidalis, fungsi penciuman baik dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi.
d)   Pengecapan
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, lidah tampak bersih, warna merah muda, lidah tidak ada beslah
e)   Perabaan
Klien mampu membedakan terhadap rangsangan panas dan dingin, kasar dan halus
3)   Sistem Pernafasan
Hidung tidak terdapat septum deviasi, mukosa hidung lembab, septum nasal tidak deviasi, tidak nampak pernafasan cuping hidung, tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontalis dan maxilaris, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi resonan pada area paru-paru, tubular pada trachea, brocho vesikuler pada percabangan bronchus dan vesikuler pada area paru-paru, frekuensi 22 x/menit.
4)      Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, terdapat sianosis pada kulit (integumen), tidak terdapat oedema, tidak terdapat peningkatan JVP dan arteri karotis, tidak terdapat pembesaran jantung, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi jantung murni reguler S1 dan S2 pada katup mitral terdengar mur-mur, hate rate 72 x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg. Keluhan : nyeri dada kiri menyebar ke bahu disertai pusing dan lemas, skala nyeri 3 (1-5), hasil laboratorium glukosa puasa 136, Kolesterol : 178, hemoglobin 11,0gr% dengan therapi infus D5% 10 gtt/menit, nitromack 2,5 mg 2x1, farmasal 2 x 1, diazepam 3x2 mg (IV), diet 1500 kal (makanan lunak)

5)      Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, lembab, tidak ada stomatitis, jumlah gigi lengkap 32 buah, terdapat caries pada gigi, gusi warna merah muda, tidak bengkak, ovula di tengah, tonsil tidak meradang, reflek menelan baik, bentuk abdomen datar dan lembut, tidak teraba ada pembesaran pada hepar dan lien, tidak terdapat nyeri tekan pada hepar, bising usus 8 x/menit.
6)   Sistem Perkemihan
Simpisis pubis tidak tegang, tidak ada keluhan pada saat BAK
7)      Sistem persyarafan
a)  Sistem Syaraf  Kranial
N  I (Olfaktorius)            : Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi
N  II (Oftikus)                : Klien mampu membaca papan nama perwat pada jarak 30 cm harus dengan bantuan kaca mata + 1/4
N  III (Okulomotorius)   : Klien dapat membuka mata berespon terhadap cahaya.
N  IV (Troklearis)           : Klien dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke bawah dan ke atas
N  V (Trigeminal)            : Klien dapat membuka mulut
N  VI (Abdusen)             : Klien dapat menggerakan bola mata ke arah pinggir
N  VII (Facial)                : Klien mampu tersenyum dan membuka mulut
N  VIII (Akustik)           : Klien dapat mendengar dengan baik
N  IX (Glosofaringeal)    : Klien dapat menelan dengan baik
N  X (Vagus)                  : Klien dapat bernafas dengan normal, thorax simetris, abdomen datar lembut
N XI (Spinal accesoris)   : Klien dapat menolehkan leher ke kanan dan ke kiri
N XII (Hipoglosus)         : Klien mampu menggerakkan lidah ke semua arah
b)   Sistem Motorik
      Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter seperti tremor, tonus otot 4 (1-5) mampu menahan tahanan pemeriksa dan mampu menggerakkan ke semua arah tanpa hambatan.
c)   Sistem Sensorik
      Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mampu mengidentifikasi benda, angka, gambar dan sentuhan.
d)   Sistem Cerebral
      Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi yaitu menggunakan bahasa verbal
e)      Reflek-Reflek
Reflek Trisep                     : +/+
Reflek Bisep                     : +/+
Reflek Bronco Radialis     : +/+
Reflek Patella                    : +/+
Reflek Achiles                  : +/+
Reflek Babinssky              : -/-
Reflek Pupil                      : +/+      
8)      Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar getah bening, tidak ada gangren, tidak ada kelainan bentuk tubuh.
9)      Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tekstur kulit lembut, tidak ada lesi, turgor kulit baik dapat kembali dalam 1 detik.
10)  Sistem Muskuloskeletal
a)      Extremitas atas
Bentuk tangan simetris kanan dan kiri, klien dapat melakukan fleksi ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi, supinasi dan pronasi. Kekuatan otot pada ekstremitas atas kanan 4     |     4 dan tangan kiri terpasang infus D5% (plabottle ke 2)


b)      Extremitas bawah
Bentuk kaki simetris, klien dapat melakukan fleksi. ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi, kekuatan otot pada ekstremitas bawah 
4     |     4
f.  Data Sosial
1)  Pendidikan            :   Klien mengatakan pendidikan terakhirnya adalah SMP
2)  Hubungan Sosial   :   Klien dapat bersosialisasi dengan lingkungan keluarga, tetangganya, dokter, perawat dan klien lain
3)  Gaya Hidup          :   Penampilan klien sederhana, terlihat dari cara berpakaian dan berbicara
4)  Pola Interaksi        :   Klien dapat berinteraksi dengan dokter, perawat dan klien lain
g.   Data Psikologis
1)      Status emosi
Pada saat dikaji, klien tampak tenang
2)      Gaya komunikasi
Pada saat dikaji menggunakan bahasa verbal yaitu bahasa Sunda dan Indonesia, pembicaraan klien terarah dan dapat menjawab dengan tepat

3)      Konsep diri
a)          Body image
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
b)          Ideal  diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumahnya
c)          Identitas diri
Klien adalah anak ke-3 dari tujuh bersaudara, klien telah menikah dan mempunyai seorang suami dan 2 orang anak
d)         Harga diri
Klien mengatakan dengan kondisinya sekarang tidak mempengaruhi harga dirinya
e)          Peran diri
Klien mengatakan sejak dirawat tidak bisa menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga sebagaimana mestinya
4)   Koping Mekanisme
Dalam menghadapi masalahnya klien selalu berdo’a dan memecahkan masalah tersebut dengan bermusyawarah dengan keluarga.
h.   Data Spiritual
Klien beragama Islam, klien selalu berusaha untuk mengerjakan ibadahnya dan sejak dirawat klien hanya berdo’a untuk kesembuhannya


 i.   Therapy
·             O2                               1-2 l/menit
·             Infus                            D5%    10 gtt/menit
·             Nitromach 2,5 mg       2x1/1 – 0 – 1
·             Farmasal                      2x1/ 1 – 0 – 1
·             Diazepam 3x2 mg       (IV)/1 – 1 – 1
·             Diet                             1500 kal (makanan lunak)
j.        Data Penunjang
·             Hasil Thorax photo                 : COR dan pulmonal tidak ada kelainan
·             Hasil EKG                              : Dalam batas normal
·             Pemeriksaan laboratorium       :

Tabel 3.2
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. E
Tanggal 20 Juli 2004

NO
PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
NORMAL
INTER
PRETASI

1
2
3
4
5
6
7
8
Kimia Darah
Glukosa puasa
Glukosa 2 jam pp
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Kolestrol

136
142
35
36
41
0,6
3,6
178

mg/dl
mg/dl
u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

75-115
140
37
42
10-50
0,5-1,1
3,7-7
220

Meningkat
Meningkat
Normal
Normal
Nomal
Normal
Normal
Normal





NO
HEMATOLOGI
HASIL
SATUAN
NORMAL
INTER
PRETASI
1
Hemoglobin 
11
Gr%
P : 12,6 – 18,0
L : 12,0 – 16,0
Menurun


NO
URINALISA
WARNA
NORMAL
1
2
3
4
5
6
7
Warna
Protein
Reduksi
Bilirubin
Leukosit
Eritosit
Epitel
Kuning jernih
-
-
-
0-2
1-4
2-3

Negatif
Negatif
Negatif














ANALISA DATA
Tabel 3.3.
Analisa Data
Nama               : Ny.E
Umur               : 49 tahun
No. Reg.          : 040719.0720
NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
(1)
(2)
(3)
(4)
1
DS :
Ø  Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri dan menyebar kebahu
Ø  Klien mengatakan pusing

DO :
Ø  Wajah klien tampak kesakitan dengan tangan sering memegang dada sebelah kiri
Ø  Skala nyeri 3 (1-5)
Ø  Terdengar suara mur-mur pada katup mitral
Ø  Hemoglobin 11,09gr%
Ø  TD : 110/80mmHg
R    : 22x/menit
N    : 72x/menit
Penyempitan pembuluh darah
¤
penurunan suplai darah ke miokardium
¤
Perfusi jaringan tidak adekuat
¤
Jaringan ischemik
¤
Pemecahan lemak
¤
Reaksi anaerob (penimbunan asam laktat)
¤
Respon saraf simpatis
¤
Gangguan rasa nyaman nyeri
Gangguan  rasa nyaman nyeri
2
DS :
Ø  Klien mengatakan jika nyeri klien tidak bisa tidur.
Ø  Klien mengatakan pusing
DO :
Ø  Klien tampak lemah
Ø  Klien tidur malam + 4 jam dan siang + 1 jam
Ø  Klien sering terbangun jam 03.00 WIB.
Saraf otonom mengaktifasi norepineprin
¤
Saraf simpatis terangsang
¤
Untuk mengaktifasi RAS (reticulo activiting system) mengaktifkan kerja organ tubuh
¤
Rapid eye movemen (REM) menurun
¤
Pasien terjaga


Gangguan kebutuhan istirahat tidur
(1)
(2)
(3)
(4)

Ø  Konjungtiva anemis
Ø  Emosi labil dan tidak merespon dengan baik dalam berinteraksi dengan perawat
Ø  Terdapat lingkaran hitam di bawah palpebra kiri dan kanan.
Ø  Hemoglobin 11 gr%


3
DS :
Ø  Klien mengatakan nafsu makan berkurang

DO :
Ø  Klien makan 3 sendok (2 hari perawatan)
Ø  BB : 43 kg
TB : 155 cm
Ø  Terpasang infus D5%, 10 gtt/menit (Plabbot ke-2)
Ø  HB 11,0 gr%
Ø  Diet : 1500 kal (makanan lunak rendah karbohidrat dan rendah kolesterol.
Ø  Glukosa puasa 136 mg/dl
Ø  Glukosa 2 jam PP 142 mg/dl.
Anoreksia
¤
Asupan makanan berkurang
¤
Gangguan kebutuhan nutrisi
Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
4
DS :
Ø  Klien mengatakan badan terasa lemas

DO :
Ø  Klien tirah baring (bedrest Partial)
Ø  Aktifitas klien terbatas (kekamar mandi).
Ø  Terpasang infus D5% pada tangan kiri
Ø  Hemoglobin 11,0 gr%
Ø  Kekuatan otot 4   4
                              4   4
Kontraksi jantung menurun à Cardiac output menurun
¤
Suplai darah ke jaringan menurun
¤
Proses metabolisme tidak adekuat
¤
Kekuatan otot menurun
¤
Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas (ADL)
Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas (ADL)
(1)
(2)
(3)
(4)
5
DS :
Ø  Klien mengatakan belum pernah mandi dan keramas selama di rumah sakit
Ø  Klien mengatakan lemas
DO :
Ø  Rambut klien tampak lengket, berminyak dan kotor (1 minggu belum keramas).
Ø  Kuku ditangan dan kaki kotor dan panjang.
Ø  HB : 11,0 g%
Ø  Klien bedrest partial
Ø  Kekuatan otot 4    4
                              4    4

Kontraksi jantung menurun mengakibatkan cardiac output menurun
¤
Suplai darah ke jaringan menurun
¤
Proses metabolisme tidak adekuat
¤
Kekuatan otot menurun
¤
Defisit pertawatan diri
Defisit perawatan diri












2.     Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.4.
Daftar Diagnosa Keperawatann
Nama               : Ny.E
Umur               : 49 tahun
No. Reg.          : 040719-0720


NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DITEMUKAN
TANGGAL TERATASI
TT/NAMA PERAWAT
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan aliran darah ke miokardium
20 Juli 2004
Teratasi sebagian s.d. tanggal 24-07-2004
Iman R.
2
Gangguan kebutuhan istirahat tidur sehubungan dengan nyeri dada
20 Juli 2004
21 Juli 2004
Iman R.
3
Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan anoreksia
20 Juli 2004
Teratasi sebagian s.d. tanggal 24-07-2004
Iman R.
4
Defisit perawatan diri sehubungan dengan keterbatasan aktifitas.
20 Juli 2004
21 Juli 2004
Iman R.
5
Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas (ADL) sehubungan dengan kelemahan muskuloskeletal
20 Juli 2004
Teratasi sebagian s.d. tanggal 24-07-2004
Iman R.


3.     Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 3.5.
Rencana Tindakan  Keperawatann
Nama               : Ny.E
Umur               : 49 tahun
No. Reg.          : 040719-0720
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
PERENCANAAN
TT/NAMA PERAWAT
INTERVENSI
RASIONAL
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan aliran darah kemiokardium
DS :
-           Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menyebar ke bahu

DO :
-          Skala nyeri 3 (1-5)
-          Terdengar mur-mur pada katup mitral
-          Klien tampak kesakitan pada saat nyeri dada dengan tangan sering memegang dada sebelah kiri.
-          TD   : 110/80 mmHg
N      : 72 x/menit
R      : 22 x/menit
S       : 36OC
Hb    : 11,0 gr%
Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria :
1. Jangka  Pendek
1 x 24 jam nyeri berkurang dari skala 3 menjadi 2

2.  Jangka  Panjang
5 x 24 jam nyeri hilang dan ekspresi wajah klien rileks
-      TD   : 120/80 mmHg
-      N      : 80 x/menit
-      R      : 20 x/menit
-      Tidak terdengar mur-mur pada katup mitral
-      Hb    : 12,5-18,0 gr%
1.      Observasi rasa nyeri yang dirasakan klien

2.      Anjurkan klien atau keluarga memberitahu perawat bila terjadi nyeri dada
3.      Bantu klien untuk tidur posisi semi fowler



4.      Monitor fungsi jantung (EKG) apabila terjadi gangguan nyeri dada.
5.      Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam sekali

6.      Kolaborasi untuk pemberian obat analgetik
1.      Skala nyeri dapat menentukan intervensi yang diberikan
2.      Mengetahui frekuensi skala dan kualitas nyeri yang dirasakan klien

3.      Posisi semi fowler dapat memaksimalkan pergerakan complains dan recoil paru sehingga meningkatkan suplai O2
4.      Mengetahui perkembangan kondisi jantung klien
5.      Mengetahui perkembangan penyakit klien
6.      Obat analgetik dapat mengurangi rasa nyeri

Iman R.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
2
Gangguan kebutuhan istirahat tidur sehubungan dengan nyeri dada  sebelah kiri ditandai dengan  :

DS :
-          Klien mengatakan jika nyeri dada timbul, klien tidak bisa tidur
-          Klien mengatakan pusing

DO :
-          Klien tampak lemah
-          Klien tidur malam + 4 jam dan siang + 1 jam
-          Klien sering terbangun
-          Konjungtiva anemis
-          Terdapat lingkaran hitam di bawah palpebra kiri dan kanan
-          Hb    : 11,0 gr%
-          Emosi labil dan tidak merespon dengan baik dalam berinteraksi dengan perawat.

Gangguan pola istirahat tidur teratasi setelah diberikan tindakan keperawatan dengan kriteria :
1. Jangka Pendek
1 x 24 jam klien mampu beristirahat, malam + 5 jam dan siang + 1,5 jam

2. Jangka Pendek
5 x 24 jam pola istirahat tidur klien kembali normal 8 jam/hari
-          Malam + 8 jam/hari
-          Siang + 1-2 jam/hari
-          Klien tidur nyenyak
-          Konjungtiva ananemis
-          Tidak terdapat lingkaran hitam di bawah palpebra kiri dan kanan
-          Hb  : 12,5-18,0 gr%
-          Emosi stabil

1.      Observasi sejauh mana gangguan tidur klien


2.      Anjurkan klien istirahat disaat tidak terjadi nyeri
3.      Latih klien teknik relaksasi dan distraksi (seperti membaca buku)
4.      Bantu klien mengatur posisi senyaman mungkin (semi fowler)



5.      Mengatur pengunjung dan penunggu pasien secara bergantian (Pengunjung 2 orang dan penunggu 1 orang).
1.      Gangguan tidur pada klien untuk menentukan intervensi yang akan dilaksanakan
2.      Memenuhi kebutuhan tidur yang kurang

3.      Meengistirahatkan otot sehingga dapat mengurangi stress psikis

4.      Merelaksasikan rongga thorax untuk melakukan complains dan recoil secara maksimun sehingga suplai O2 maksimum.
5.      Dengan membatasi penunggu dan pengunjung dapat memberi ketenangan dan klien dapat beristirahat
Iman R.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
3
Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan anoreksia ditandai dengan :
DS :
-          Klien mengatakan nafsu makan berkurang

DO :
-          Klien makan 3 sendok
-          BB : 43 kg
TB : 155 cm
-          Terpasang infus D5% 10 gtt/menit.
-          Hb : 11,0 gr%
-          Glukosa puasa : 136 mg/dl
-          Glukosa 2 jam PP : 142 mg/dl
Gangguan nutrisi teratasi setelah diberikan tindakan keperawatan dengan kriteria :
1. Jangka Pendek
1 x 24 jam nafsu makan klien bertambah

2. Jangka Panjang
5 x 24 jam
-          Klien makan habis 1 porsi dan berat badan klien bertambah (normal) sesuai dengan berat badan ideal
-          Infus D5% tidak terpasang
-          Hb  : 12,5-18,0 gr%
1.      Observasi sejauh mana klien anoreksia


2.      Berikan penyuluhan tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh klien diet jantung
3.      Berikan makanan sedikit-sedikit dalam frekuensi sering dan dalam keadaan hangat pada waktu pagi, siang dan sore
4.      Berikan diet makanan lunak sesuai instruksi dokter (rendah karbohidrat dan rendah kolesterol)
5.      Timbang berat badan klien secara teratur setiap 1 minggu pada jam yang sama.
6.      Lakukan pemeriksaan gula darah 3 hari sekali apabila ada keluhan.

1.      Dengan mengkaji sejauh mana anoreksianya dapat menentukan intervensi selanjutnya
2.      Untuk menambah pengetahuan klien tentang pentingnya nutrisi dan diet jantung.
3.      Makan sedikit-sedikit dalam frekwensi sering serta dalam keadaan hangat dapat mengurangi anoreksia

4.      Makanan lunak dapat mengurangi daya kerja miokardium, kadar gula seimbang dan kolesterol seimbang.
5.      Untuk mengetahui peningkatan berat badan secara periodik.

6.      Untuk menjaga kadar gula darah menjadi seimbang dan kolesterol seimbang.


Iman R.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
4
Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan aktifitas ditandai dengan :
Defisit perawatan diri teratasi setelah diberikan tindakan keperawatan dengan kriteria :
1.      Bantu perawatan rambut klien dengan keramas


1.      Dengan keramas dapat membantu kebersihan rambut dan memperlancar sirkulasi darah
Iman R.

DS :
-          Klien mengatakan badan terasa lemas
-          Klien mengatakan selama dirawat belum pernah keramas (cuci rambut, potong kuku)

DO :
-          Klien tirah baring
-          Aktifitas klien terbatas
-          Terpasang infus D5% pada tangan kiri
-          Hb : 11,0 gr%
-          Rambut klien terlihat berminyak, lengket dan kotor
-          Kuku tangan dan kaki terlihat kotor dan agak panjang
1.    Jangka Pendek
1 x 24 jam
-      Rambut klien bersih, kuku pendek
-      Klien nampak segar dan nyaman

2.    Jangka Panjang
5 x 24 jam
-      Klien dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene sendiri
-      Klien tampak segar
-      Rambut dan kuku tampak bersih
-      Infus tidak terpasang
-      Hb  : 12,5-18,0 gr%






2.      Bantu klien dengan cara memotong kuku.


3.      Libatkan keluarga atau motivasi klien agar melakukan perawatan diri
2.      Kuku yang kotor dapat menjadi media berkembangnya kuman penyakit.
3.      Keluarga dapat memahami pentingnya kebersihan untuk peningkatan daya tahan tubuh klien

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
5
Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas (ADL) berhubungan dengan kelemahan muskuloskeletal ditandai dengan  DS :
-          Klien mengeluh badan terasa lemas

Do :
-          Klien tirah baring
-          Aktifitas klien terbatas
-          Terpasang infus D5% pada tangan kiri
-          Hb : 11,0 gr%

Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas teratasi setelah diberikan tindakan keperawatan dengan kriteria :
1.    Jangka Pendek
1 x 24 jam klien mampu beraktifitas ringan.
2. Jangka Panjang
5 x 24 jam
-      Klien dapat melakukan aktifitas mandiri
-      Klien tidak tirah baring lagi
-      Tidak terpasang infus.
-      Hb : 12,5-18,0 gr%
1.       Dekatkan alat-alat kebutuhan klien

2.       Anjurkan kepada klien untuk segera istirahat apabila ada keluhan.
3.       Libatkan keluarga dalam membantu aktifitas klien
4.      ROM : gerak aktif dimulai dengan 10-30 menit
-      Sebelumnya diukur tekanan darah dan nadi sebelum latihan dan sesudah latihan
-      Flexi, ekstensi pada kedua ekstremitas atas dan bawah
1.  Memudahkan klien untuk menjangkau alat-alat kebutuhannya
2.  Mencegah penggunaan O2 yang berlebihan

3.  Membantu mengurangi aktifitas klien

4.  Dengan latihan gerak aktif dapat melatih otot untuk beraktivitas secara bertahap dan secara mandiri.
Iman R.
                                               



4.     Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.6.
Impelentasi dan Evaluasi
Nama               : Ny.E
Umur               : 49 tahun
No. Reg.          : 040719-0720

NO
TGL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
PARAF
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
20-07-‘04
10.00








13.00

1.   Mengatur posisi tidur klien semi fowler.
2.   Memberikan O2 sebanyak 1 - 2 liter
3.   Melaksanakan pemeriksaan fisik dan mengobservasi tanda-tanda vital.


4.   Melaksanakan perekaman jantung (EKG)


1.   Klien tampak tenang dan nyaman.
2.   Klien tampak tenang.

3.   -  TD : 110/80 mgHg
   R    : 22 x/menit
   S     : 360 C
   N    : 72 x/menit
-  Hasil EKG dalam batas normal
Iman R.









2
15.00
1.   Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman (merapikan tempat tidur).
2.   Mengatur pengunjung dan penunggu pasien secara bergantian.
-    Pengunjung : 2 orang
-    Penunggu pasien : 1 orang
1.   Klien tampak tenang dan nyaman.

2.   Pengunjung pasien berkurang, klien dapat beristirahat.

Iman  R.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
3
21-07-’04
07.30



11.00













12.00

1.   Mengobservasi tanda-tanda vital.


2.   Memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi dan diet makanan.











3.   Menyajikan makan bagi klien dan memantaunya.  Jenis makanan lunak : bubur, sayur asam, daging cincang, tempe rebus.




1.   TD : 100/70 mmHg
R    : 22 x/menit
S     : 360 C
N    : 80 x/menit
2.   Klien mengerti ditandai dengan klien dapat menjawab pertanyaan perawat dan dapat mengulangi lagi apa yang dijelaskan perawat tentang :
-    Pengertian nutrisi
-    Fungsi utama nutrisi
-    Pengertian diet dan tujuan serta syarat-syarat diet, serta makanan pantangan penyakit jantung.
3.   Klien makan 4 sendok.

Iman R.
(1)

(2)
(3)
(4)
4
21-07-‘04
10.00


1.   Membantu klien memenuhi kebutuhan kebersihan diri.
-    cuci rambut (keramas)
-    memotong kuku


1. - Kien tampak segar
- Klien tampak bersih
- Rambut tampak bersih
- Kuku tampak pendek dan bersih
Iman  R.
5
13.00
1.   Mengobservasi tanda-tanda vital
1. TD : 100/70 mmHg
R   : 20 x/menit
S    : 360 C
N   : 80 x/menit

Iman R.













5.     Catatan Perkembangan
Tabel 3.7.
Catatan Perkembangan
Nama               : Ny.E
Umur               : 49 tahun
No. Reg.          : 040719-0720
NO
TANGGAL
EVALUASI
PARAF
(1)
(2)
(3)
(4)
1
21-07-2004

S  :  Klien mengatakan nyeri masih ada skala 2 (1-5)
O :   - Klien tampak tenang
TD : 100/70 mmHg
R    : 20 x/menit
S     : 360 C
N    : 80 x/menit
-   Therapi :
 Nitromach 2,5 mg (tab)   2x1 / 1-0-1
 Farmasal (tab)                  2x1 / 1-0-1
 Infus D 5 %                      10 gtt/menit
A :   Masalah teratasi sebagian
P  :   Intervensi dilanjutkan
I  :  - Berikan latihan relaksasi (nafas dalam) selama 3  menit
-  Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk memberi tahu perawat tentang nyeri selanjutnya
-  Observasi tanda-tanda vital
E :   Klien tampak tenang
R :   Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan

Iman R.
2
21-07-‘04
S  : Klien mengatakan tidurnya nyenyak
O : Klien tampak segar
A : Masalah teratasi
P :  Intervensi dihentikan (pertahankan kondisi klien)

Iman R.
3
21-07-2004
S :  Klien mangatakan makan 4 sendok
O : Nafsu makan klien bertambah
A : Masalah  teratasi sebagian
P :  Intervensi dilanjutkan
I  : - Berikan makanan dalam keadaan hangat
     -  Berikan makanan porsi sedikit tapi sering
E : Nafsu makan bertambah, berat badan meningkat
R : Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan

Iman R.
(1)
(2)
(3)
(4)
4
21-07-2004

S  : -  Klien mengatakan sudah mandi (diseka)
      -  Klien mengatakan sudah keramas
      -  Klien mengatakan kuku tangan dan kaki pendek dan bersih.
O : -  Klien terlihat segar dan rapi, rambut klien bersih dan kuku tangan dan kaki tampak pendek dan bersih
A : Masalah teratasi
P  : Intervensi dihentikan (pertahankan kondisi klien)

Iman R.
5
21-07-2004
S  :  Klien mengatakan sudah agak segar dan dapat melakukan aktivitas ringan seperti makan, minum sendiri.
O :  Klien terlihat agak segar.
A :  Masalah teratasi sebagian
P :   Intervensi dilanjutkan
I  :   Bantu aktivitas klien dalam aktivitas ringan
E :   Klien dapat melakukan aktivitas ringan
R :   Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan

Iman R.
1
22-07-2004
S    :  Klien mengatakan nyeri masih ada skala 2 (1-5)
O :    - Klien tampak tenang
TD : 100/70 mmHg
R    : 20 x/menit
S     : 360 C
N    : 80 x/menit
-      Therapi :
 Nitromach 2,5 mg (tab)   2x1 / 1-0-1
 Farmasal (tab)                  2x1 / 1-0-1
 Infus D 5 %                      10 gtt/menit
A :    Masalah teratasi sebagian
P  :    Intervensi dilanjutkan
I  :  -  Berikan latihan relaksasi (nafas dalam) selama 3  menit
-  Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk memberi tahu perawat tentang nyeri selanjutnya
-  Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam sekali
E :   Klien tampak tenang
R :   Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan



Iman R.
(1)
(2)
(3)
(4)
3
22-07-2004
S  : Klien mengatakan makan 9 sendok
0  : Klien tampak segar
A : Masalah teratasi sebagian 
P :  Intervensi dilanjutkan.
I  :  - Berikan makanan dalam keadaan hangat
 - Berikan makanan dalam porsi sedikit-sedikit tapi sering dan modifikasi menu makanan.
E  : Nafsu makan bertambah
R  : Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan

Iman R.
5
22-07-2004
S  :  Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas ringan makan, minum dan ganti baju.
O :  Klien terlihat segar
A :  Masalah teratasi sebagian
P :   Intervensi dilanjutkan
I  :   Bantu aktivitas klien kekamar mandi, mencuci baju
E :   Klien dapat melakukan aktivitas ringan sendiri tanpa bantuan
R  :  Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan

Iman R.
1
22-07-2004
S    :  Klien mengatakan nyeri masih ada skala 2 (1-5)
O :    - Klien tampak tenang
TD : 100/70 mmHg
R    : 20 x/menit
S     : 360 C
N    : 80 x/menit
-      Therapi :
 Nitromach 2,5 mg (tab)   2x1 / 1-0-1
 Farmasal (tab)                  2x1 / 1-0-1
 Infus D 5 %                      10 gtt/menit
A :    Masalah teratasi sebagian
P  :    Intervensi dilanjutkan
I  :  -  Berikan latihan relaksasi (nafas dalam) selama 3  menit
-  Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk memberi tahu perawat tentang nyeri selanjutnya
-  Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam sekali
E :   Klien tampak tenang
R :   Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan


Iman R.
(1)
(2)
(3)
(4)
3
23-07-2004
S  :  Klien mengatakan makan ¾ porsi
O :  Klien tampak segar
       BB : 43 kg
       TB : 155 cm
A :  Masalah teratasi sebagian
P :   Intervensi dilanjutkan
I  :   Sajikan makanan dalam keadaan hangat porsi sedikit tapi sering, serta modifikasi menu makanan serta timbang berat badan klien.
E :   Makan ¾ porsi
R :   Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan

Iman R.
5
23-04-2004
S  : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas ringan
O : Klien tampak segar
A : Masalah teratasi sebagian
P :  Intervensi dilanjutkan
I  :  Bantu aktivitas klien seperti mencuci baju, kekamar mandi
E :  Klien dapat melakukan aktivitas ringan
R :  Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan

Iman R.
1
24-07-2004
S    :  Klien mengatakan nyeri masih ada skala 2 (1-5)
O :    - Klien tampak tenang
TD : 100/70 mmHg
R    : 20 x/menit
S     : 360 C
N    : 80 x/menit
-      Therapi :
 Nitromach 2,5 mg (tab)   2x1 / 1-0-1
 Farmasal (tab)                  2x1 / 1-0-1
 Infus D 5 %                      10 gtt/menit
A :    Masalah teratasi sebagian
P  :    Intervensi dilanjutkan
I  :  -  Berikan latihan relaksasi (nafas dalam) selama 3  menit
-  Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk memberi tahu perawat tentang nyeri selanjutnya
-  Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam sekali
E :   Klien tampak tenang
R :   Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan

Iman R.
(1)
(2)
(3)
(4)
3
24-07-2004
S  :  Klien mengatakan makan habis 1 porsi
O :  Klien tampak segar
       BB : 43,5 kg, naik 0,5 kg dari 43 kg
       TB : 155 cm
A :  Masalah teratasi
P :   Intervensi dihentikan (pertahankan kondisi klien)

Iman R.
5
24-07-2004
S  : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas ringan
O : Klien terlihat segar
A : Masalah teratasi sebagian
P :  Intervensi dilanjutkan
I  :  Bantu aktivitas klien seperti mencuci baju, kekamar mandi
E :  Klien dapat melakukan aktivitas ringan
R  : Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan

Iman R.













B.             Pembahasan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada klien Ny. E dengan gangguan sistem kardiovaskuler akibat iscemic anterior septal di ruang perawatan VIII di Rumah Sakit TK. II Dustira Cimahi mulai tanggal 20 Juli sampai 24 Juli 2004, penulis berusaha menerapkan proses keperawatan secara teoritis dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi yang bertujuan untuk membantu mempercepat penyembuhan penyakit, memotivasi dalam perawatan dan pengobatan serta membantu mencegah komplikasi.
Dalan pembahasan karya tulis ini penulis membahas teori tentang yang terjadi antara teori tentang iscemic anterior septal dan praktek klinik pada Bab III (tiga) dengan membandingkan hasil asuhan keperawatan Ny. E.
1.          Pengkajian
Menurut Hanafi  B. Trisnohadi (1996 : 1082), penderita iscemic anterior septal mempunyai gejala khas yaitu klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri kadang-kadang menjalar kelengan kiri, punggung, rahang, gigi, leher dan bahu. Sakit dada biasanya seperti tertekan benda berat, diperas atau terasa panas. Pada gambaran hasil EKG terdapat depresi segmen ST dan gelombang T dapat menjadi negatif. Pemeriksaan laboratorium : enzim CPK, SGOT atau LDH tapi penanganan (iscemic) dalam batas normal, pemeriksaan lipid darah : kolesterol, LDL, HDL dan trigleserida untuk menemukan faktor resiko seperti hiperlipidemia dan pemeriksaan darah perlu dilakukan untuk menentukan DM.
Sedangkan pada saat dikaji, klien Ny. E didapatkan keluhan dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk jarum, kemudian menyebar ke bahu. Kaluhan disertai sesak nafas, pusing dan anoreksia serta lemas pada pemeriksaan fisik di temukan konjungtiva anemis, sianosis pada kulit, pada katup mitral terdengar mur-mur, heart rate 72 x/menit, hasil laboratorium : kolesterol 178, HB : 11,09 gr%, glukosa puasa 136, glukosa 2 jam PP : 142. Pada pemeriksaan photo thorax : COR dan pulmo tidak ada kelainan, hasil EKG dalam batas normal
Pada keluhan riwayat awal penyakit, klien mengeluh : nyeri dada kiri menjalar ke bahu, punggung dan lengan kiri dengan sakit daada seperti ditekan benda berat, kemudian saat serangan terjadi depresi segmen ST dan gelombang T negatif. Setelah empat kali perawatan di rumah sakit, keluhan seperti tersebut di atas sudah tidak dirasakan oleh klien kecuali keluhan yang ada pada saat ini.
2.          Diagnosa keperawatan
Menurut Maryllin Donges (1999 : 75), diagnosa yang dapat timbul pada Ny. E adalah :
a.       Nyeri (akut) berhubungan dengan fokus menyempit
b.      Curah jantung menurun berhubungandengan perubahan inotropil iscemia miokard transien (memanjang, efek obat)
c.       Ansietas sehubungan dengan krisis situasi
d.      Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenal kondisi kebutuhan pengobatan sehubungan dengan tidak mengenal informasi
Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. E adalah :
a.       Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan aliran darah ke miokardium, karena pada saat dikaji klien mengatkan nyeri dada sebelah kiri dan menyebar ke bahu, wajah klien tampak kesakitan dengan tangan sering memegang dada sebelah kiri, skala nyeri 3 (1-5), terdengar suara mur-mur pada katup mitral, HB 11,0 gr%
b.      Gangguan kebutuhan istirahat tidur sehubungan  dengan nyeri dada, dimunculkan karena pada saat dikaji klien mengatakan pada malam hari tidak bisa tidur dengan nyenyak (+ 4-5 jam) sering terbangun karena nyeri dada.
c.       Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan anoreksia dimunculkan karena saat dikaji klien makan 3 sendok karena tidak nafsu makan, berat badan 43 kg, terpasang infus D5%, HB 11,0 gr%
d.      Defisit perawatan diri sehubungan dengan keterbatasan aktifitas dimunculkan karena pada saat dikaji klien belum pernah keramas, rambut tampak lengket dan berminyak, kuku tangan panjang dan kotor, tangan kiri terpasang infus D5%.
e.       Gangguan pemenuhan kebutuhan antifitas (ADL) sehubungan dengan kelemahan aktifitas dimunculkan karena pada saat dikaji klien mengatakan lemas, klien tampak terbaring di tempat tidur (bedrest), aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

Ketidaksesuaian dengan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Ny. E dengan konsep dasar teori asuhan keperawatan tentang iscemic anterior septal disebabkan karena setiap individu unik dan mempunyai kebutuhan bio, psiko, sosial yang berbeda dan koping mekanisme yang berbeda.
3.          Perencanaan
Pada tahap perencanaan penulis menyusun tindakan sesuai masalah yang muncul serta situasi dan kondisi klien yang mendukung guna mencapai tujuan dan intervensi dalam tindakan pelaksanaan penulis mengambil dari berbagai teori yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien saat itu, rencana tindakan yang disusun pada Ny. E adalah :
a.       Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan aliran darah ke miokarium
Intervensi :
1)          Observasi rasa nyeri yang dirasakan klien
2)          Anjurkan klien atau keluarga memberitahu perawat bila terjadi nyeri dada
3)          Bantu klien untuk tidur semi fowler
4)          Monitor fungsi jantung (EKG) apabila terjadi gangguan nyeri
5)          Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam sekali
6)          Kolaborasi untuk pemberian obat analgetik
b.      Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri dada.
Intervensi :
1)          Observasi sejauh mana gangguan tidur klien
2)          Anjurkan klien istirahat disaat tidak terjadi nyeri
3)          Latih klien teknik relaksasi dan distraksi
4)          Bantu klien mengatur posisi senyaman mungkin (semi fowler)
5)          Mengatur pengunjung dan penunggu pasien (pengunjung : 2 orang dan penunggu : 1 orang)
c.       Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
1)          Observasi sejauh mana klien anoreksia
2)          Berikan penyuluhan tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh klien dan diet penyakitnya
3)          Berikan makanan sedikit-sedikit dalam frekuensi sering dan dalam keadaan hangat pada waktu pagi, siang dan sore.
4)          Berikan diet makanan lunak sesuai instruksi dokter.
5)          Timbang berat badan klien secara teratur setiap 1 minggu sekali pada jam yang sama
d.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan aktifitas
Intervensi :
1)          Bantu perawatan rambut klien dengan keramas
2)          Bantu perawatan kuku klien dengan cara memotong kuku yang panjang
3)          Libatkan keluarga atau motivasi klien agar melakukan perawatan diri
e.       Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas (ADL) berhubungan kelemahan muskuloskeletal
Intervensi :
1)          Dekatkan alat-alat kebutuhan klien
2)          Anjurkan klien untuk segera istirahat jika kelelahan/kelemahan.
3)          Libatkan keluarga dalam membantu aktifitas klien
4)          ROM : gerak aktif dimulai 10-30 menit sebelumnya diukur TD dan nadi sebelum latihan dan sesudah latihan.
4.          Pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan pada intervensi dan disesuaikan dengan kebutuhan kondisi klien saat dikaji.
a.   Ganggaun rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan aliran darah ke miokardium.
1)     Observasi rasa nyeri yang dirasakan klien
2)     Anjurkan klien atau keluarga membaritahu perawat bila terjadi nyeri dada
3)     membantu klien untuk tidur semi fowler
4)     Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam sekali
5)     Kolaborasi untuk pemberian obat analgetik

Intervensi tidak dilaksanakan yaitu perekaman jantung (EKG)  yang kedua karena klien tidak ada keluhan pada gangguan sistem kardiovaskuler dari hasil rekam EKG yang lalu dalam batas normal.
b.      Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri dada
Intervensi yang dilaksanakan :
1)          Mengobservasi sejauh mana gangguan tidur klien
2)          Melatih klien untuk teknik relaksasi dan distraksi
3)          Menganjurkan klien untuk istirahat disaat tidak terjadi nyeri
4)          Membantu klien mengatur posisi semi fowler
5)          Mengatur penunjung dan penunggu pasien
- Pengunjung       : 2 orang
- Penunggu          : 1 orang
c.       Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Intervensi yang dilaksanakan :
1)          Mengobservasi sejauh mana klien anoreksia
2)          Memberikan penyuluhan tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh klien dan diet penyakitnya
3)          Memberikan makanan sedikit-sedikit dalam frekuensi sering dan dalam keadaan hangat pada waktu pagi, siang dan sore.
4)          Memberikan  diet makanan lunak sesuai instruksi dokter.
5)          Menimbang berat badan klien secara teratur setiap 1 minggu sekali pada jam yang sama
d.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan aktifitas
Intervensi yang dilaksanakan :
1)          Membantu perawatan rambut klien dengan keramas
2)          Membantu perawatan kuku klien dengan cara memotong kuku yang panjang
3)          Libatkan keluarga atau motivasi klien agar melakukan perawatan diri
e.       Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas (ADL) berhubungan kelemahan muskuloskeletal
Intervensi :
1)          Mendekatkan alat-alat kebutuhan klien
2)          Menganjurkan klien untuk segera istirahat jika kelelahan/kelemahan
3)          Libatkan keluarga dalam membantu sktifitas klien
4)          ROM : gerak aktif dimulai 10-30 menit sebelumnya diukur TD dan nadi sebelum latihan dan sesudah latihan. Fleksi, ekstensi pada kedua
4.          Evaluasi (catatan perkembangan)
Dalam evaluasi, penulis mendapatkan hasil evaluasi pada Ny. E setelah dilakukan tindakan :
a.       Diagnosa Keperawatan I
Setelah dilakukan tindakan dari perencanaan NO. 1-6 melihat tujuan dari diagnosa pertama dengan berkurang rasa nyeri dari skala 3 (1-5) menjadi skala 2 (1-5) sehingga intervsni dilanjutkan dengan memodifikasi :
-          Berikan WWZ untuk mengurangi rasa nyeri pada daerah dada kiri
-          Ajak klien bercerita tentang pengalaman yang menyenangkan
b.      Diagnosa Keperawatan II
Setelah dilakukan tindakan dari perencanaan no. 1-5 dengan melihat tujuan dari diagnosa, tidur klien nyenyak, klien terlihat segar, frekwensi tidur + 7 jam/hari, konjungtiva ananemis, maka intervensi dihentikan (pertahankan)
c.       Diagnosa Keperawatan III
Setelah dilakukan tindakan dari intervensi no. 5 dengan melihat tujuan dari diagnosa, nafsu makan bertambah, klien terlihat segar, porsi makan habis 1 porsi, maka intervensi dari diagnosa III dihentikan (pertahankan)
d.      Diagnosa Keperawatan IV
Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan dari intervensi no. 1-3 dengan melihat tujuan dari diagnosa, klien terlihat rambutnya bersih, kuku tangan dan kaki pendek serta klien terlihat segar dan rapi, maka intervensi dari diagnosa IV dihentikan  (pertahankan)
e.       Diagnosa Keperawatan V
Setelah dilaksanakan tindakan kepearwatan dari intervensi no. 1-4 dengan melihat tujuan dari diagnosa, klien terlihat dapat melakukan aktifitas ringan seperti bangun dari tempat tidur, makan, minum. karena belum tertasi semua maka intervensi dilanjutkan dengan memodifikasi
-          Bantu klien melakukan aktifitas sedang seperti berjalan ke kamar mandi, berjemur dipagi hari.
Post a Comment