follow me for get something special from me

Tuesday, 9 September 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT STROKE



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT STROKE
DI RUANG PERAWATAN XIII RS. DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 24 – 27 MEI 2004


I.               PENGKAJIAN
A.        Biodata
Nama                                 : Tn.S
Umur                                 : 77 tahun
Jenis Kelamin                    : Laki-laki
Pendidikan                        : SMA
Agama                               : Islam
Pekerjaan                           : HI PNS PINDAD
Alamat                              : Jl. Halteu Cimahi Selatan
DX Medis                         : Stroke
No. Reg.                            : 040517 – 0793
Tanggal Masuk                  : 17 Mei 2004
Tanggal Dikaji                   : 24 Mei 2004

Penanggung Jawab
Nama                                 : Tn.A
Umur                                 : 35 tahun
Pekerjaan                           : TNI – AD
Alamat                              : Karawang
Hub. Dengan klien            : Anak

B.         Riwayat Kesehatan
1.              Riwayat Kesehatan Sekarang
a.               Alasan masuk rumah sakit
2 jam sebelum masuk Rumah Sakit klien di temukan tidak sadarkan diri. Sebelumnya klien mengeluh kepala pusing, gatal-gatal seluruh badan, lalu klien kejang-kejang dan tiba-tiba pingsan. Kemudian keluarga membawa klien berobat ke UGD Rumah Sakit Dustira dan harus dirawat di Ruang Perawatan XIII.
b.                Keluhan utama saat didata
Klien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusing, batuk, badan terasa gatal-gatal terutama pada tangan sebelah kiri, lemah dirasakan apabila klien banyak beraktifitas dan banyak bergerak. Dan dirasakan berkurang apabila klien beristirahat dan bedrest. Kelemahan dirasakan terutama pada ekstremitas kiri yaitu lengan dan kaki sebelah kiri. Kekuatan otot klien +4     +5
                                                                                +4     +5
2.              Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan bahwa klien sudah 3x dirawat di Rumah Sakit Dustira. Yang pertama klien dirawat di Ruang perawatan II denganb Dx. Tumor di punggung, yang kedua di Ruang perawatan III dengan Dx. Hernia. Dan yang ketiga klien dirawat di Ruang perawatan XIII dengan Dx. stroke. 
3.              Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien dan tidak ada yang menderita penyakit turunan dan menular lainnya.

C.        Struktur Keluarga
Klien adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara, orang tua klien dan kakak klien telah meninggal. Klien tinggal bersama istri dan anak yang ke-2.





















 










Keterangan :
                  : Laki-laki
                  : Perempuan
+                  : Meninggal
                  : Klien
                  : Serumah
                  : Garis keluarga.

D.        Data Biologis
NO
POLA KEBIASAAN
DI RUMAH
DI RUMAH SAKIT
1
Nutrisi
a.       Makan
Ø  Frekwensi
Ø  Jumlah
Ø  Jenis
Ø  Keluhan

b.      Minum
Ø  Jumlah
Ø  Jenis
Ø  Keluhan


3x/hari
1 porsi habis
Nasi, lauk, sayur
Tidak ada keluhan 

­
+ 1000-1500cc/hari
Air putih, teh manis
Tidak ada keluhan


3x/hari
3-4 sendok
Bubur, tahu, tempe
Tidak nafsu makan


+ 1000cc/hari
air putih
Tidak ada keluhan
2
Pola eliminasi
a.       BAB
Ø  Frekwensi
Ø  Konsistensi
Ø  Warna
Ø  Bau


b.      BAK
Ø  Frekwensi
Ø  Jumlah
Ø  Warna
Ø  Keluhan


2x/hari
Lembek
Kuning tengguli
Khas


4-5x/hari
+ 1000cc/hari
Kuning jernih
Tidak ada


Belum pernah BAB





Terpasang urine bag
+ 1000 cc/hari
Kuning jernih
Tidak ada
3
Pola Istirahat dan tidur
a.       Kuantitas
b.       Siang
c.        Malam
d.      Keluhan

7-8 jam/hari
1-2 jam/hari
+ 7-8 jam/hari
Tidak ada

6-7 jam/hari
kadang-kadang
5-6 jam/hari
sering terbangun
4
Personal hygiene
Ø  Mandi
Ø  Sikat
Ø  Keramas
Ø  Ganti pakaian


1x/hari
2x/hari
1x/minggu
1x/hari

1x/hari diseka
Belum pernah
Belum pernah
2 hari 1x

5
Aktivitas
Kilen adaalh seorang HI PNS dan sehari-harinya lebih banyak beraktifitas di rumah dan sekitar rumah
Klien lebih banyak berbaring di tempat tidur dan beraktifitas dengan dibantu.

E.         Pemeriksaan Fisik
1.              Keadaan umum            : Lemah
Ø   Kesadaran          : Compos mentis
Ø   Tanda-tanda vital :
TD     : 100/70 mmHg
R       : 25x/menit
N       : 80x/menit
S        : 37,20C          
2.              Sistem panca indra
Ø   Penglihatan
Posisi mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, skera tidak ikhterik, reflek pupil (+)    pada cahaya, tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata, fungsi penglihatan baik, mampu membaca pada jarak 30 cm tanpa alat bantu.
Ø   Pendengaran
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, ukuran kedua telinga sama, posisi spira sejajar dengan sudut mata, terdapat serumen, daun telinga keras dan elastis, tidak terdapat adanya nyeri tekan, kemampuan mendengar baik.
Ø   Pengecapan
Bentuk lidah simetris, warna merah muda, tidak terdapat stomatitis, fungsi pengecapan baik mampu membedakan rasa asin dan manis.
Ø   Penciuman
Bentuk hidung simetris, septum nasal di tengah, fungsi penciuman baik, dapat membedakan bau kopi dan bau kayu putih.
Ø   Perabaan
Turgor kulit baik, fungsi perabaanbaik dapat berstimulus terhadap rangsangan panas dan dingin, kasar atau halus.
3.              Sistem pernafasan
Hidung simetris, mucosa hidung lembab, sekret tidak ada, septum nasal di tengah, tidak nampak pernapasan cuping hidung, tidak terdapat nyeri tekan pada sinus prontalis maupun maksilaris.
Pada pemeriksaan leher posisi trachea simetris terdapat ditengah. Pada pemeriksaan dada didapatkan bentuk simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, nyeri tekan, pada saat perkusi resonan pada area paru, pada saat auskultasi bunyi napas tubulan pada trachea, bronchovesikuler pada paercabangan bronchus, dan vesikuler pada permukaan paru, frekwensi napas 25x/menit.
4.              Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, mucosa bibir kering, gusi warna merah muda, tidak terdapat stomatitis, jumlah gigi tidak lengkap yaitu 27 buah, tidak ada caries, lidah warna merah muda, fungsi menelan baik tanpa rasa nyeri, reflek ovula baik, tonsil tidak meradang, pada pemeriksaan abdomen didapatkan bentuk datar, kulit lembut, terdapat nyeri tekan pada 4 kuadran, Lien dan hepar tidak membesar.
5.              Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat sianosis dan Oedema, tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung murni reguler (S1,S2), nadi 80X/menit irama teratur, tekanan darah 100/80 mmhg.
6.              Sistem perkemihan dan genetalia
Pada pemeriksaan ginjal kiri dan kanan, tidak tedapat adanya massa dan nyeri tekan. Vesika urinaria teraba penuh, terpasang catheter.
7.              Sistem persyarafan
GCS = 15     E=4     M=6     V=5
a.     Sistem saraf cranial
·     N  I Oifaktorius          :   Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi.
·     N   II Optikus             :   Klien dapat membaca papan nama pemeriksaan pada jarak 30 cm.
·     N   III Okulomotorius :   Klien dapat membuka kelopak mata dengan gerakan penuh.
·     N   IV Traklearis         :   Bola mata dapat mengikuti arah jari pemerika kebawah, kedalam.
·     N   V Trigeminal         :   Pada saat membuka mulut klien tidak merasakan adanya keluhan.
·     N   VI Abdusen          :   Klien dapat menggunakan bola mata ke kiri dan ke kanan.
·     N   VII Facialis           :   Bentuk simetris, pada saat meringis udah tidak deviasi.
·     N   VIII Auskustikus  :   Klien dapat mendengar dengan baik.
·     N   IX Glasofaringeus :   Klien mengatakan tidak sakit saat menelan.
·     N   X Spinal Aksesorius  :  Klien dapat menolehkan leher ke kiri dan ke kanan, tidak nampak adanya penggunaan otot tambahan pada saat berbapas.
·     N   XI Hipoglosus       :   Klien dapat mengatakan lidah secara terkontrol, dan dapat merasakan manis, asam, asin dan pahit.
b.          Sistem Motorik
        Posisi tubuh tegap, terdapat sedikit gerakan involunter abnormal seperti tremor, kontur dan tonus otot baik mampu menahan tahanan, mampu digerakkan, terdapat hentakan saat bejalan. Kontur dan terus otot sebelah kiri agak lemah.
c.           Sistem Sensorik
        Klien mampu berespon terhadap rangsangan (mengindentifikasi angka dan gambar) pada sebelah kanan, pada sebelah kiri masih terasa heminifestasi (baal).
d.          Sistem Cerebral
        Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi yaitu menggunakan bahasa verbal,
e.           Reflek-reflek
        Reflek Patella                  :   +/+
Reflek Bisep                   :   +/+
Reflek Trisep                   :   +/+
Reflek Achiles                :   +/+
Reflek Babinsky             :   +/+
Reflek Pupil                    :   +/+


8.              Sistem endokrin
Tidak teraba adanya pembesara kelenjar thyroid, klien tidak memiliki riwayat DM (kekurangan hormon insulin) tidak terdapat pembesaran kelenjar lymfe.
9.              Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak cyanosis, tunggu kulit baik, teraba hangat, suhu 37,2OC, tekstur kulit kasar terdapat gatal-gatal di badan dan ekstremitas. Rambut berwarna putih, kulit kepala bersih dan tidak berketombe, hyperpigmentasi pada kulit.
10.          Sistem musculokeletal
a.               Extremitas atas
Bentuk simetris, mampu digerakkan balik secara ekstensi, fleksi, abdukasi, addukasi, supinasi dan pronasi. Sedangkan pada tangan sebelah kiri masih agak lemah kekuatan otot +4    |    +5
b.              Ekstremitas bawah
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya oedema, tidak ada varices, klien mampu ekstensi, fleksi, abdukasi dan addukasi, klien melakukannya dengan bantuan pemeriksa. Kekuatan otot +5     |     +4 , tonus otot mampu menahan tahanan.

F.         Data Sosial
1.              Pendidikan               
          Klien mengatakan bahwa pendidikan terakhir klien adalah SMA.           
2.              Hubungan Sosial      
          Klien dapat melakukan hubungan baik dengan lingkungan maupun keluarga dan klien tampak akrab dengan klien yang lainnya, dengan Dokter dan perawat.
3.              Gaya hidup
          Gaya hidup klien sederhana, terlihat dari segi penampilannya.

4.              Pola Interaksi
          Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan pasien lainnya dan kooperatif dengan segala tindakan yang dibelikan kepadanya.

G.        Data Psikologis
1.              Status emosi
Pada saat di kaji satatus emosi klien baik dan klien terlihat tenang.
2.              Gaya komunikasi
Klien cukup terbuka dalam menceritakan setiap masalahnya, dengan bahasa verbal dan non verbal
3.              Konsep diri
a.           Body image : Klien mengatakan menerima keadaan dirinya saat ini dan tidak merasa malu dengan penyakitnya.
b.          Harga diri : Klien tidak merasa hanya edirinya berkurang akibat penyakit yang dideritanya.
c.           Ideal diri : Klien berharap penyakitnya dapat segera sembuh dan bisa kembali kerumah berkumpul dengan keluarganya.
d.          Identitas diri : Klien mengatakan dirinya adalah seorang laki-laki, seorang suami dan ayah bagi anak-anaknya serta kakek bagi cucu-cucunya.

H.        Data Spiritual
Klien adalah penganut agama Islam, yang selalu taat menjalankan ibadah, tetapi selama sakit klien hanya mampu berdo’a untuk kesembuhan dirinya.




I.           Data Penunjang
Nama         : Tn. S
Ruang        : XIII
Tanggal     : 17-05-2004

Haematologi
NO
PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
NILAI NORMAL
INTERPETASI
1
2
3
4
5
6
1
Hemoglobin
13,6
gr %
P : 12,5 – 18,0
W : 12,0 – 16,0
Normal
2
Lekosit
21,2
Rb/mm3
4,0 – 10,0
Tinggi
3
Hematokrit
41
%
P : 48 – 51
W : 36 – 48
Normal
4
Trombosit
340
Rb/mm3
150-450
Normal

Kimia Darah

Glukosa sewaktu
213
mg/dl        
140
Tinggi


J.          Therafi
-     Neuroset          2x1
-     Femion            3x1
-     O2
-     Vaseline
-     OBH               3x1











ANALISA DATA

NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1
2
3
4
1
DS :
Ø  Klien mengatakan tubuhnya masih lemah.
Ø  Klien mengatakan tangan dan kaki kiri masih sedikit kaku

DO :
Ø  Klien bedrest
Ø  Keadaan tubuh klien masih lemah
Ø  Terdapat keterbatasan gerak ekstremitas atas dan bawah bagian kiri
Gangguan aliran darah di otak
¤
kerusakan neuromotorik
¤
Menyebabkan kelemahan otot secara progresif
¤
Kelemahan
¤
Mobilitas terganggu

Gangguan mobilitas fisik
2
DS :
Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas sendiri seperti mandi, BAK dan BAB

DO :
Ø  Pasien bedrest
Ø  Terpasang catheter pada ureter
Ø  Klien tidak bisa melakukan ADL
Ø  Personal nhygiene kurang
Penurunan fungsi neuro motorik
¤
Kelumpuhan
¤
Kelemahan dan paralise otot
¤
Imobilisasi
¤
Pasien tidak mampu melakukan ADLnya sendiri
¤
Kebutuhan ADL terganggu

Perubahan pemenuhan kebutuhan ADL
3
DS :
Ø  Keluarga menanyakan tentang keadaan klien dan kesembuhannya

DO :
Ø  Pasien dan keluarga tampak cemas dan sedih
Kurangnya informasi dan pengetahuan keluarga tentang penyakit yang di derita klien
¤
Merupakan stressor psikologis bagi keluarga
¤
Menimbulkan perasaan cemas

Gangguan rasa aman cemas
4
DS :
Ø  Klien mengatakan tidak nafsu makan

DO :
Ø  Klien tampak lemah
Ø  Klien terpasang NGT
Ø  Klien tidak tidak menelan/lambat
Adanya kelemahan jaringan yang menekan area saraf di korteks serebri
¤
Akan menyebabkan pada nervus cranialis yang mengenai nervus trigeminus, glasofarigeus, Vagus
¤
Sehingga kelemahan pada otot-otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan
¤
Intake nutrisi kurang
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
5
DS :
Ø  Klien mengatakan badan lemah.
Ø  Klien sulit untuk miring kiri dan kanan

DO :

Ø  Klien bedrest
Ø  Klien selalu tidur terlentang



Kelemahan
¤
Klien bedrest
¤
Imobilitas kurang
¤
Penekanan pada kulit yang terlalu lama
¤
Potensial terjadinya dekubitus
Potensial terjadinya dekubitus
6
DS :
Ø  Klien mengatakan sakit dada

DO :
Ø  Frekwensi nafas 32x/menit
Ø  Pengeluaran sekret (–)
Ø  Leukosit 21,2 rb/mm3
Ø  Retraksi dinding dada (+)
Ø  Pasien batuk-batuk
Inhalasi microorganisme di udara atau aspirasi dari microorganisme nasofharing dari penyebaran rematogen infeksi dari saluran pernapasan
¤
reaksi peradangan
¤
Merangsang sel-sel epithel untuk memproduksi mukus
¤
inhalasi udara kering meningkatkan vaskasitas mukus sehingga terjadi pengentalan
¤
suplai nutrisi dan O2 ke daerah tertekan berkurang
¤
menimbulkan luka pada daerah tertekan

Tidak efektifnya jalan napas
7
DS :
Ø  Klien mengatakan badan gatal-gatal

DO :
Ø  Tekstur kulit kasar
Ø  Klien tampak menggaruk-garuk
Infeksi kulit oleh bakteri
¤
Peradangan
¤
Mengeluarkan zat-zat histamin, bradikinin, serotinin, prostat glandin
¤
Gatal-gatal
¤
Kerusakan integritas jaringan kulit

Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan peradangan
8
DS :
Ø  Klien mengatakan badan lemah

DO :
Ø  Klien bedrest



Kelemahan otot
¤
Klien lemah  
¤
Resiko tinggi cedera
Resiko tinggi cedera berhubungan dengan defisit motorik
9
DS :
Ø  Klien mengeluh BAK menetes

DO :
Ø  Klien terpasang catheter
Obstruksi pada uretra
¤
Pengeluaran urine terhahambat
¤
Terpasang kateter
¤
inhalasi udara kering meningkatkan vaskasitas mukus sehingga terjadi pengentalan
¤
suplai nutrisi dan O2 ke daerah tertekan berkurang
¤
menimbulkan luka pada daerah tertekan

Perubahan pola eliminasi : BAK
10
DS :

DO :
Ø  Klien dirawat di RS
Ø  Klien bedrest
Ø  Klien tidak bisa berperan sebagai sebagai Rumah tangga
Klien dirawat
¤
Klien tidak dapat melaksanakan perannya
¤
Sebagai kepala keluarga, suami dan ayah dari anak-anaknya
¤
gangguan konsep diri : perubahan fungsi peran

Gangguan konsep diri : perubahan fungsi peran.
















II.            DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama     : Tn. S
Umur     : 77 tahun
Reg        : 040517-0793

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DITEMUKAN
TANGGAL TERATASI
TT/NAMA PERAWAT
1
2
3
4
5
1
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya penurunan fungsi neuromotorik akibat adanya kerusakan area motorik pada otak
24 Mei 2004
26 Mei 2004
RINA
2
Perubahan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memenuhi ADLnya secara mandiri akibat kekauan/kelumpuhan otot
24 Mei 2004
26 Mei 2004
RINA
3
Gangguan rasa aman cemas keluarga sehubungan dengan kurangnya informasi dan pengetahuan keluarga terhadap penyakit yang diderita klien.
24 Mei 2004
25 Mei 2004
RINA
4
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan tidak ada motivasi untuk makan.
24 Mei 2004
26 Mei 2004
RINA
5
Potensial terjadinya dekubitas berhubungan dengan penekanan area punggung dan bokong terus-menerus
25 Mei 2004
26 Mei 2004
RINA
6
Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi mukus yang lengeket di jalan napas.
25 Mei 2004
26 Mei 2004
RINA
7
Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan  dengan peradangan
24 Mei 2004
25 Mei 2004
RINA
8
Resiko tinggi cedera berhubungan dengan defisit motorik
24 Mei 2004
26 Mei 2004
RINA
9
Perubahan pola eliminasi : BAK berhubungan dengan terpasang catheter
24 Mei 2004
26 Mei 2004
RINA
10
Gangguan konsep diri perubahan fungsi peran berhubungan dengan klien tak dapat melaksanakan perannya
24 Mei 2004
25 Mei 2004
RINA


III.         RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama     : Tn. S
Umur     : 77 tahun
Reg        : 040517-0793

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
PERENCANAAN
TT/NAMA PERAWAT
INTERVENSI
RASIONAL
1
2
3
4
5
6
1
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya penurunan fungsi neuromotorik akibat adanya kerusakan area motorik pada otak yang ditandai dengan :
DO :
Ø  Klien bedrest
Ø  Keadaan tubuh klien masih lemah
Ø  Terdapat keterbatasan gerak ekstremitas atas dan bawah bagian kiri

DS :
Ø  Klien mengatakan tubuhnya masih lemah.
Ø  Klien mengatakan tangan dan kaki kiri masih sedikit kaku
Kebutuhan mobilisasi fisik klien terpenuhi dengan kriteria :
Jangka Pendek
Dalam 1x24 jam setelah dilakukan perawatan kekuatan otot klien meningkat, torus otot baik.

Jangka Panjang
3x24 jam setelah dilakukan perawatan ekstremitas dapat digerakkan

1.       Bantu klien melakukan gerakan sendi secara pasif

2.       Lakukan latihan penggerakkan pada ekstremitas atas dan bawah




3.       Motivasi klien untuk melakukan aktifitas dan beri pujian bila pasien dapat melakukannya dengan baik

4.       Libatkan keluarga dalam melaksanakan tindakan
1.       Membiasakan melatih pergerakkan sendi secara pasif supaya tidak kaku
2.       Dengan melakukan latihan menggerakkan ekstremitas yang mengalami kelumpuhan untuk mencegah terjadinya kelumpuhan dan kekakuan sendi
3.       Dapat memotivasi klien untuk terus berlatih dalam beraktivitas
4.       Untuk memotivasi klien dan memberikan rasa tenang pada klien.

RINA
2
Perubahan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memenuhi ADLnya secara mandiri akibat kekauan/kelumpuhan otot
DO :
Ø  Pasien bedrest
Ø  Terpasang catheter pada ureter
Ø  Klien tidak bisa melakukan ADL
Ø  Personal hygiene kurang

DS :
Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas sendiri seperti mandi, BAK dan BAB
Kebutuhan ADL klien terpenuhi dengan kriteria
Jangka Pendek
Setelah 1x24 jam klien dapat melakukan aktifitas ringan di tempat tidur.

Jangka Panjang
3x24 jam  dilakuakan perawatan klien dapat melaksanakan aktifitas sehari-hari
1.       Kaji sejauh mana kemampuan klien untuk melakukan aktifitas



2.       Bantu klien dalam melaksanakan personal hygiene

3.       Motivasi klien untuk melakuakan aktivitas sendiri

4.       Lakukan pemeriksaan TTV


1.       Untuk mengetahui sejauh mana bisa melakukan aktifitasnya/membiasakan melakukan aktifitasnya

2.       Memenuhi kebutuhan personal hygiene


3.       Memberikan motovasi pada klien untuk mau melakukan aktifitas
RINA
3
Gangguan rasa aman cemas keluarga sehubungan dengan kurangnya informasi dan pengetahuan keluarga terhadap penyakit yang diderita klien.

DS :
Ø  Keluarga menanyakan tentang keadaan klien dan kesembuhannya

DO :
Ø  Pasien dan keluarga tampak cemas dan sedih
Gangguan rasa aman cemas teratasi dengan kriteria :

Jangka Pendek
Setelah 1x24 jam klien dapat melakukan aktifitas ringan di tempat tidur

Jangka Panjang
  4x24 jam
-          kondisi klien membaik
-          Keluarga tenang
1.       Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit pasien

2.       Beri penjelasan pada keluarga mengenai kondisi klien

3.       Libatkan keluarga dalam pengambilan keputusan dan perencanaan program yang dilaksanakan

4.       Berikan support kepada klien untuk membantu kesembuhan
1.       Untuk mengetahui sejauh mana keluarga klien tahu tentang penyakit stroke

2.       Supaya keluarga mengetahui kondisi klien.

3.       Supaya klien bisa membantu dalam pengambilan keputusan dan program yang dilaksanakan.
4.       Supaya klien mempunyai semangat untuk hidup dan sembuh lebih tinggi
RINA
4.
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan tidak ada motivasi untuk makan ditandai dengan :
DS :
Ø  Klien mengatakan tidak nafsu makan


DO :
Ø  Klien tampak lemah
Ø  Klien terpasang NGT
Ø  Klien tidak tidak menelan/lambat
Ø  BB 48 Kg dari 58 Kg

Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria :
Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan : 1x24 jam
Ø Klien mau makan
Ø Klien dapat menelan secara bertahap
Jangka Panjang
  4x24 jam
Ø  Klien bisa menelan dengan baik
Ø  BB klien normal

1.       Rencanakan waktu makan saat klien makan, hentikan peberian makan bila klien lelah.
2.       Atuh bagian kepala tempat tidur di dalam posisi semi fowler tinggi dengan leher klien agak fleksi ke depan dan dagu menunduk.

3.       Tetapkan tujuan untuk masukan cairan.



4.       Berikan makan lewat sonde berupa makan cair.
1.       Keletihan dapat meningkatkan resiko aspirasi.

2.       Posisi ini menggunakan kebutuhan gravitasi untuk membantu perpindahan makanan ke bawah dan menurunkan resiko aspirasi.
3.       Klien ini beresiko terhadap dehidrasi karena pembatasan cairan yang tekanan sendiri karena rasa takut tersendak.
4.       Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bagi klien.
RINA
5
Potensial terjadinya dekubitas berhubungan dengan penekanan area punggung dan bokong terus-menerus akibat tirah baring yang lama ditandai dengan :
DS :
Ø  Klien mengatakan badan lemah.
Ø  Klien sulit untuk miring kiri dan kanan

DO :

Ø  Klien bedrest
Ø  Klien selalu tidur terlentang
Potensial terjadinya dekubitus serpelihara dengan kriteria :
Jangka Pendek
setelah dilakukan tindakan 1x24 jam.
Ø  Area punggung danbokong tidak teraba panas.
Ø  Area punggung tidak merah.

Jangka Panjang
3x24 jam tidak terdapat tanda-tanda dekubitus
1.       Atur posisi klien dan ubah secara teratur tiap 2 jam sekali.
2.       Massage daerah punggung dan bokong.
3.       Pertahankan alat tenun dan pakaian agar tetap kering, bersih dan teratur.
1.       Mengurangi tekanan pada suatu daerah

2.       Untuk mengurangi rasa sakit.
3.       Untuk memberikan rasa nyaman.
RINA
6
Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi mukus yang lengeket di jalan napas.
DS :
Ø  Klien mengatakan sakit dada

DO :
Ø  Frekwensi nafas 32x/menit
Ø  Pengeluaran sekret (–)
Ø  Leukosit 21,2 rb/mm3
Ø  Retraksi dinding dada (+)
Ø  Pasien batuk-batuk
Bersihkan jalan napas efektif dengan kriteria :
Jangka Pendek
1x24 jam setelah dilaksanakan perawatan klien dapat mengeluarkan sekret  dan napas mendekati normal.



Jangka Panjang
3x24 jam setelah dilakukan perawatan klien dapat bernapas normal.
1.       Atur posisi pasien
2.       Anjurkan agar pasien mendapat banyak minum


3.       Berikan tekhik perkusi vebrasi area yang mengandung banyak sekret.
4.       Ajurkan teknik batuk efektif.
5.       Observasi tanda-tanda vital.
1.       Dengan posisi nyaman klien akan merasa tenang.
2.       Dengan banyak minum akan membantu pengenceran dahak.
3.       Untuk membantu pengeluaran sekret

4.       Untuk membantu pengeluaran sekret
5.       Untuk mengetahui keadaan umum klien.
RINA
7.
Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan  dengan peradangan yang ditandai dengan :
DS :
Ø  Klien mengatakan badan gatal-gatal

DO :
Ø  Tekstur kulit kasar
Ø  Klien tampak menggaruk-garuk
Kerusakan integritas jaringan teratasi dengan kriteria :
Jangka Pendek
2x24 jam setelah dilaksanakan perawatan gatal berkurang.

Jangka Panjang
4x24 jam setelah dilakukan perawatan gatal-gatal hilang.
1.       Hindarkan klien untuk banyak berkeringat.
2.       Berikan vaselin
1.       Karena dapat menimbulkan rasa gatal
2.       Untuk mengurangi rasa gatal.
RINA
8
Resiko tinggi cedera berhubungan dengan defisit motorik yang ditandai dengan :
DS :
Ø  Klien mengatakan badan lemah

DO :
Ø  Klien bedrest

Resiko tinggi cedera terhindari dengan kriteria :
Jangka Pendek
1x24 jam klien dapat beraktifitas dengan bantuan keluarga.

Jangka Panjang
4x24 jam klien dapat mengetahui tindakan untuk mencegah cedera
1.       Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan.
2.       Lakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu.
1.       Dengan menekankan keamanan dapat menurunkan cedera.
2.       penggunaan alat bantu yang tak tepat atau tak pas dapat menyebabkan regangan atau jatuh.
RINA
9
Perubahan pola eliminasi : BAK berhubungan dengan terpasang catheter
DS :
Ø  Klien mengeluh BAK menetes

DO :
Klien terpasang catheter
Perubahan pola eliminasi kembali normal dengan kriteria:
Jangka Pendek
Setelah 1x24 tindakan perawatan BAK lancar.

Jangka Panjang
Setelah 4x24 jam tidak terpasang catheter.
1.       Catat output urine, jumlah, warna dan fiksasi catheter dalam posisi tenang
2.       Pertahankan cateter 3-5 hari.


3.       Anjurkan klien BAK tiap 3-5 jam
1.       Untuk mengetahui output urine

2.       Kateterisasi dapat membantu pengosongan kandung kemih.

3.       Menghindari retensi urine lebih banyak.
RINA
10
Gangguan konsep diri perubahan fungsi peran berhubungan dengan klien tak dapat melaksanakan perannya yang ditandai dengan :
DS :

DO :
Ø  Klien dirawat di RS
Ø  Klien bedrest
Ø  Klien tidak bisa berperan sebagai sebagai Rumah tangga

Perubahan fungsi peran dapat teratasi dengan kriteria:
Jangka Pendek
Dalam 3x24 jam klien dapat melaksanakan perannya

Jangka Panjang
Dalam 4x24 jam klien dapat berperan sesuai dengan perannya yaitu sebagai kepala keluarga
1.       Libatkan anggota keluarga klien untuk berperan dalam keberhasilan pengobatan.
2.       Berikan motivasi pada klien bhwa jika klien sembuh klien dapat melaksanakan perannya.
1.       Untuk memberikan dukungan pada klien

2.       Membangkitkan kepercayaan klien untuk cepat sembuh dan dapat melaksanakan perannya.
RINA




IV.         IMPLEMENTASI
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama     : Tn. S
Umur     : 77 tahun
Reg        : 040517-0793

NO DX
TANGGAL
JAM
TINDAKAN
EVALUASI
TT/
PERAWAT
1
2
3
4
5
6
1






















24 Mei 2004






24 Mei 2004














08.00 WIB





10.00WIB
Ø  Mengobservasi TTV

Ø  Menciptakan lingkungan yang nyaman

Ø  Membantu klien melakukan gerakan sendi pada tangan dan kaki sebelah kiri


Ø  Memotivasi klien untuk melakukan aktivitas di tempat tidur
Ø  Melibatkan keluarga dalam melaksanakan tindakan.
Ø  TD : 100/70 mmHg
N  : 80x/menit
R  : 25x/menit
S   : 36,50C
Ø  Klien merasa nyaman

Ø  Klien mau melakukan latihan gerakan pada tangan kiri dan dapat digerakan dengan kekuatan otot  +4
                              +4
Ø  Klien mau melaksanakan aktivitas seperti menggerak-gerakan tangan dan kaki.
Ø  Keluarga tampak mau membantu dalam pelaksanaan tindakan.
RINA
2
26 Mei 2004
09.30 WIB
Ø  Membantu klien melaksanakan  :
a.       Menyeka badan klien
b.      Mengunting kuku
Ø  Klien tampak segar dan kuku tampak bersih.
RINA
3
26 Mei 2004

Ø  Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang kondisi klien.

Ø  Memberikan support kepada kliean untuk membantu kesembuhannya.
Ø  Keluarga mengerti tentang penyakit yang di derita klien.



Ø  Klien terlihat mau menerima segala tindakan yang diberikan untuk pengobatan.
RINA
4
25 Mei 2004

Ø  Membantu mengatur posisi klien dengan bagian kepala dengan posisi semi fowler tinggi.
Ø  Memberikan makanan cairan lewat NGT.
Ø  Klien terlihat nyaman.





Ø  Klien mau mdiberikan makan dan habis ½ porsi.
RINA
5
25 Mei 2004
08.30 WIB
Ø  Mengatur posisi klien miring kanan dan miring kiri.
Ø  Memassage daerah puggung dan bokong
Ø  Mempertahankan alat tenun dan pakaian agar tetap kering, bersih dan teratur.
Ø  Klien mau mandi walau dibantu oleh keluarganya

Ø  Klien tampak terlihat nyaman

Ø  Klien terlihat nyaman
RINA
6
25 Mei 2004





26 Mei 2004

26 Mei 2004

Ø  Mengatur posisi klien semifowler
Ø  Memberikan O2


Ø  Menganjurkan pasien untuk bayak minum

Ø  Mengajarkan tekhnik batuk efektif
Ø  Mengobservasi tanda-tanda vital
Ø  Klien terlihat nyaman
Ø  Klien terlihat tidak sesak atau sesak berkurang
Ø  Klien mau melaksanakan anjuran klien untuk banyak minum
Ø  Klien mau melaksanakan cara batuk efektif
Ø  TD :
N  : 76x/menit
S   : 36,50C
R  : 28x/menit
RINA
7
24 Mei 2004

Ø  Memberikan vaselin
Ø  Klien mengatakan gatal berkurang.


RINA
8
26 Mei 2004

Ø  Melakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan
Ø  Klien mengatakan akan selalu berhati-hati.
RINA



9
25 Mei 2004

Ø  Mencatat output urine warna dan jumlah.
Ø  Jumlah urine 1000/hari
Ø  Warna : Kuning jernih
RINA


10
25 Mei 2004

Ø  Memberikan motivasi pada klien bahwa klien dapat melaksanakan perannya saat sembuh sakit.
Ø  Klien tampak tenang dan klien berharap agar cepat sembuh dan dapat melaksanakan peran dan fungsinya.
RINA
























V.            EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama     : Tn. S
Umur     : 77 tahun
Reg        : 040517-0793
NO. DX
HARI/TANGGAL
PERKEMBANGAN
TT/NAMA PERAWAT
1
2
3
4
1
25 Mei 1004
S :   Klien mengatakan tubuhnya agak lemah dan dapat digerakan perlahan-lahan.
O :  Klien terlihat beraktifitas sederhana di tempat tidur
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Intervensi dilanjutkan
I  :  -     Membantu klien melakukan gerakan sendi pada tangan dan kaki sebelah kiri.
-    Melibat keluarga dalam melakukan aktivitas.
E :   Klien mau melakukan gerakan untuk melatih sendi pada tangan dan kaki sebelah kiri.
R :   Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi
RINA
2
25 Mei 1004
S :    Klien mengatakan belumbisa berjalan ke WC.
O :   Klien dibantu keluarga dalam beraktivitas.
A :   Masalah teratasi sebagian
P :   Intervensi dilanjutkan
I  :   Membantu klien melakukan aktivitas.
E :   Aktivitas dibantu oleh keluarga
R :   Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan
RINA
3
25 Mei 2004
S :   Keluarga klien mengatakan tahu tentang keadaan klien
O :  Keluarga tampak tenang
A :  Masalah teratasi
P :  Intervensi dipertahankan
RINA
4
25 Mei 1004
S :   Klien mengatakan makan habis ½ porsi
O :  NGT masih terpasang
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Intervensi dilanjutkan
I  :  -   Memberikan makan cairan lewat NGT
E :  Klien makan habis ½ porsi
R :  Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan
RINA
5
25 Mei 1004
S :    Klien mengatakan mau miring kanan dan kiri secara bertahap
O :   Klien tampak miring kanan dan kiri secara bertahap.
A :   Masalah teratasi sebagian
P :   Intervensi dilanjutkan

I  :  -     Anjurkan klien untuk memasage daerah punggung dan anjurkan untuk miring kanan dan miring kiri.
E :    Klien mau melaksanakan anjuran perawat
R :   Masalah teratasi sebagian, lanjutkan   intervensi
RINA
6
25 Mei 1004
S :   Klien mengatakan sesak napas
O :  Terpasang O2 sebanyak 2 liter
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Lanjutkan intervensi
I  :    -   Memberikan O2
-   Mengajarkan teknik napas
E :   Sesak klien tampak berkurang
R :   Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi
RINA
7
25 Mei 2004
S :   Klien mengatakan akan selalu berhati-hati
O :  Klien tampak berhati-hati
A :  Masalah teratasi
P :  Intervensi dipertahankan
RINA
8
25 Mei 2004
S :   Klien mengatakan badan gatal-gatal
O :  Klien tampak menggaruk-garuk badan
A :  Masalah belum teratasi
P :  Intervensi dilanjutkan
I  :  -   Berikan vaselin
-  Konsultasi ke poly kulit
-  Perhatikan personal hygiene
E :  Klien tampak tenang dan gatal berkurang
R :  Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi
RINA
9
25 Mei 2004
S :   Klien mengatakan BAK tidak terasa
O :  Terpasang cateter
A :  Masalah belum teratasi
P :  Intervensi dilanjutkan
I  :   -   Mencatat output urine, jumlah dan warna
E :  BAK lancar, cateter terpasang
R :  Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi

10
25 Mei 2004
S :   Klien mengatakan Agar cepat sembuh
O :  Klien tampak termotivasi untuk sembuh dan berperan sesuai fungsinya.
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Intervensi dilanjutkan
I  :  -   Termotivasi klien untuk dapat melaksanakan perannya saat sembuh nanti
-  Melibat keluarga dalam melakukan aktivitas.
E :  Klien tampak tenang
R :  Masalah teratasi

 




CATATAN PERKEMBANGAN


Nama   : Tn. S
Umur   : 77 tahun
Reg      : 040517-0793
NO. DX
HARI/TANGGAL
PERKEMBANGAN
TT/NAMA PERAWAT
1
2
3
4
1
26 Mei 1004
S :   Klien mengatakan tubuhnya agak lemah dan dapat digerakan perlahan-lahan.
O :  Klien terlihat beraktifitas sederhana di tempat tidur
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

RINA
2
26 Mei 1004
S :   Klien mengatakan belumbisa berjalan ke WC.
O :  Klien dibantu keluarga dalam beraktivitas.
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

RINA
3
26 Mei 2004
S :   Keluarga klien mengatakan tahu tentang keadaan klien
O :  Keluarga tampak tenang
A :  Masalah teratasi
P :  Intervensi dipertahankan

RINA
4
26 Mei 1004
S :   Klien mengatakan makan
O :  NGT klien tidak terpasang lagi
A :  Masalah teratasi
P :  Intervensi dipertahankan
RINA
5
26 Mei 1004
S :   Klien mengatakan mau miring kanan dan kiri secara bertahap
O :  Klien tampak miring kanan dan kiri secara bertahap.
A :  Masalah teratasi sebagian
P :  Intervensi dilanjutkan
I  :  -   Anjurkan klien untuk memasage daerah punggung dan anjurkan untuk miring kanan dan miring kiri.
E :  Klien mau melaksanakan anjuran perawat
R :  Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi
RINA
6
25 Mei 1004
S :   Klien mengatakan masih sesak napas dan batuk-batuk
O :  Terdapat retraksi dinding dada dan O2 terpasang
A :  Masalah belum teratasi
P :  Intervensi dilanjutkan
I  :  -    Mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif
-   Memberikan O2
E :  Sesak napas klien berkurang
R :  Masalah teratasi sebagian
RINA
7
25 Mei 2004
S :   Klien mengatakan akan selalu berhati-hati
O :  Klien tampak berhati-hati
A :  Masalah teratasi
P :  Intervensi dipertahankan

RINA
8
26 Mei 2004
S :   Klien mengatakan gatal-gatal berkurang
O :  Klien tampak tenang
A :  Masalah teratasi
P :  Intervensi pertahankan

RINA
9
26 Mei 2004
S :   Klien mengatakan BAK lancar
O :  Cateter tidak terpasang
A :  Masalah teratasi
P :  Intervensi dipertahankan

RINA


Post a Comment