I.
PENGKAJIAN
A.
BIODATA
Nama : Tn.D
Umur : 70
Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jln tikung kurak cimahi
Suku Bangsa : Sunda
DX Medis : Suspek Bronchiale akut
No. Reg : 0406160133
Tanggal masuk : 16-05-2004
Tanggal dikaji : 17-05-2004
Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur :
47 Tahun
Alamat : Jln tikung kurak cimahi
Pekerjaan : Pedagang
Hub. dengan klien : : Anak
B.
RIWAYAT KESEHATAN
1.
Riwayat Kesehatan Sekarang
a.
Alasan Masuk Rumah Sakit
Sebelum
masuk rumah sakit klien merasa demam,pilek,batuk-batuk,sesak nafas daai sertai
sakit dad sebelah kanan , kemudian keluarganya memutuskan untuk membawa klien
berobat ke Poliklinik Paru Rumah Sakit Dustira dan disarankan untuk dirawat di Ruang
Perawatan XV Rumah Sakit Dustira.
b.
Keluhan Utama Saat Didata
Pada
saat dikaji klien mengatakan sesak nafas, flu, pilek dan batuk ,serta badannya
terasa lemas, keluhan dirasakan apabila udara dingin dan terlalu banyak
beraktifitas, dan berkurang apabila klein beristirahat dan tidur dengan posisi
setengah duduk keluhan ini disertai batuk, dan dirasakan sejak masuk rumah
sakit sampai waktu dikaji.
2.
Riwayat kesehatan masa lalu
Klien
mengatakan menderita Penyakit seperti
sudah 3 tahun yang lalu.
3.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan
di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang
di derita klien dalam keluarganya tidak
ada yang mempunyai penyakit menular lainnya seperti TBC dan Hepatitis.
C.
STRUKTUR KELUARGA
 |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
Keterangan :
:
Laki-laki : Perempuan
: Laki-laki meninggal
:
Perempuan meninggal
: Tinggal
serumah
: Garis
keturunan
D.
DATA BIOLOGIS
|
NO
|
POLA
|
DI
RUMAH
|
DI
RUMAH SAKIT
|
|
1
|
Nutrisi
a. Makan
Ø Frekwensi
Ø Jumlah
Ø Jenis
Ø Keluhan
b. Minum
Ø Jumlah
Ø Jenis
Ø keluhan
|
3x/hari
1 Porsi habis
Nasi, sayur, lauk
Tidak ada keluhan
+ 7-8 gelas/hari + 1500
Air putih
Tidak ada keluhan
|
3x/hari
½ Porsi habis
Nasi, sayur, lauk
Tidak ada
+ 2000 cc/hari
Air putih
Tidak ada
|
|
2
|
Eliminasi
a. BAB
Ø Frekwensi
Ø Konsistensi
Ø Warna
Ø Bau
Ø Keluhan
b. BAK
Ø Frekwensi
Ø Warna
Ø Bau
|
2x/ hari
Lembek berbentuk
Kuning tengguli
Khas
Tidak ada
+ 1000 cc/hari
Kuning jernih
Khas
|
1x/ hari
Lembek berbentuk
Kuning tengguli
Khas
Tidak ada
+ 1500 – 2000 cc/hari
Kuning jernih
Khas
|
|
3
|
Istirahat dan tidur
Ø Kuantitas
Ø Siang
Ø Malam
Ø Kualitas
|
+ 7 – 8 jam/hari
Kadang-kadang
+ 7 – 8 jam/hari
Tidur nyenyak
|
3 – 4 jam/hari
Kadang-kadang
+ 3 – 4 jam/hari
Sering terbangun karena sesak
|
|
4
|
Personal hygiene
Ø Mandi
Ø Gosok gigi
Ø Keramas
Ø Ganti pakaian
Ø Vulva hygiene
|
2x/hari
2x/hari
2x/minggu
2x/hari
Setelah BAB dan BAK
|
1x/hari diseka
2x/hari
Belum pernah
1x/hari
Setelah BAB dan BAK
|
|
5
|
Aktivitas sehari-sehari
|
Klien adalah seorang Ibu Rumah Tangga dan
sehari-hari beraktivitas di rumah dan sekitar rumah secara mandiri
|
Klien hanya terbaring di tempat
|
E.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan Umum
Ø
Kesadaran :
Compos mentis
Ø
Tanda-tanda vital :
TD :
110/90 mmHg
N :
80x/menit
R :
28x/menit
S :
370C
2.
Sistem Panca Indra
Ø
Mata
Inspeksi :
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, konjungtivaananemis, sklera tidak
ikhterik, tidak terlihat pengeluaran sekret, reflek pupil positif terhadap
cahaya, mata dapat melirik ke segala arah, fungsi penglihatan baik.
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan
pada kedua mata.
Ø
Telinga
Inspeksi
: Bentuk telinga simetris kanan
dan kiri, posisi pinna sejajar dengan sudut mata, telinga tampak bersih, daun
telinga keras dan elastis, fungsi pendengaran baik dapat mendengar bisikan dari
perawat pada jarak 30 cm.
Palpasi
: Tidak terdapat adanya nyeri
tekan, daun telinga keras dan elastis
Ø
Hidung
Inspeksi
: Bnetuk hidung simetris, tidak
terlihat adanya polip fungsi penciuman baik dapat membedakan bau alkohol dan
minyak kayu putih.
Ø
Lidah
Inspeksi
: Bentuk bibir dan lidah
simetris, lidah berwarna merah muda, tampak lembab, dapat bergerak ke segala
arah dan bersih fungsi pengecapan baik dapat merasakan rasa asin dan manis.
Ø
Perabaan
Fungsi
perabaan baik dapat membedakan panas dan dingin.
3.
Sistem Pernafasan
Inspeksi : Hidung : Bentuk
simetris, tidak terlihat adanya polip, tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada
perdarahan, hidung bersih.
Trakea : Bentuk simetris, posisi di tengah.
Dada : Bentuk simetris, terlihat penggunaan
otot-otot pernafasan tambahan.
Paru-paru : Respirasi paru 28x/menit
Palpasi : Hidung : Tidak
terdapat nyeri tekan pada sinus frontalis dan maksilaris.
Trakea : Tidak terdapat nyeri tekan.
Dada : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba
benjolan pada permukaan dada.
Perkusi : Paru-paru : - Anterior
·
Intercosta 1,2 bunyi resonan
·
Intercosta 3,4 kiri bunyi redup karena merupakan area jantung
·
Intercosta 5,6 pada sisi dada kanan berbunyi dulness.
-
Posterior
Bunyi resonan dimulai dari supra kapularis 3 sampai 4
jari dari pundak sampai dengan skapularis setinggi vetebralis tovakalis ke- 10
Auskultasi : Trakea : Bunyi
napas tubular
Paru-paru : Bunyi nafas Ronchi, sepanjang area paru
pada fase ekspirasi dan berlanjut sampai fase inspirasi.
4.
Sistem Pencernaan
Inspeksi : Mulut dan kerongkongan : Bentuk bibir
simetris, berwarna merah muda, tampak lembab, tidak terlihat stomatitis, uvula
bewarna merah muda, terletak di tengah, lidah berwarna merah muda, dapat
bergerak ke segala arah, tidak terdapat lesi, gusi tidak bengkak, tidak tampak
pendarahan, tonsil tidak hiperemi, tidak tampak peradangan.
Abdomen
: Bentuk datar, lembut, tidak terlihat lesi, tidak asites.
Palpasi : Abdomen : terdapat nyeri tekan pada ulu
hati, tidak teraba benjolan, hepar tidak teraba membesar.
Perkusi : Abdomen
: kuadran kiri dan kanan atas, kuadran kiri dan kanan bawah terdengar
suara timpani.
Auskultasi : Terdapat bising usus frekwensi 7-8x/menit.
5.
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Leher
: bentuk simetris, tidak terlihat adanya benjolan.
Palpasi : Tidak terlihat adanya peningkatan JVP,
kelenjar getah bening tidak teraba membesar, arteri carotis reguler.
Perkusi : Bunyi redup pada spasium intercostalis ke-
4, 5,8 garis midsternal ke arah kiri.
Auskultasi : Jantung
: Bunyi jantung murni reguler bunyi S1 Lup dan bunyi S2 dup, heart vate 80x/menit.
6.
Sistem Perkemihan
Palpasi : Ginjal
: tidak teraba pembesaran dan tidak terdapat adanya nyeri tekan.
Vesika
urinaria : tidak ada nyeri tekan pada
supra pubik, kandung kemih kosong.
7.
Sistem Persarafan
Kesadaran
klien composmentis, klien dapat menyebutkan hari dengan benar, waktu ditanya
sekarang hari apa dan klien mengenal istri dan anaknya.
GCS
= 15 E = 4 V = 5 M = 6
Ø
Sistem saraf cranial
a.
Nervus I Ofahtorius : Klien
dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi dengan mata tertutup.
b.
Nervus II Optikus : Klien dapat
membaca papan nama pemeriksa pada jarak 30 cm.
c.
Nervus III Okulomotoris : Klien dapat membuka kelopak mata
dengan gerakan penuh.
d.
Nervus IV Troklearis : Bola
mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke bawah dan ke dalam.
e.
Nervus V Trigeminal : Pada saat
membuka mulut klien tidak merasakan adanya keluhan.
f.
Nervus VI Abdusen : Klien dapat menggerakan bola mata ke kiri
dan ke kanan.
g.
Nervus VII Auskustikus : Klien dapat mendengar dengan baik.
h.
Nervus VIII Glosopharygeus dan
Nervus X Vagus : Sewaktu klien mengatakan “ah” ovula terangkat lurus berada di
tengah, simetris, tidak nampak deviasi.
i.
Nervus XI Spiral Aksesois : Klien
dapat menoleh ke kiri dan ke kanan, tidak ampak adanya penggunaan otot tambahan
pada saat bernafas.
j.
Nervus XII Hipoglosus : Klien
dapat menggerakan lidah secra terkontrol, dan dapat merasakan rasa manis, asam,
asin dan pahit.
Ø
Sistem motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal seperti
tremor, kontur dan tonus otot baik mampu berjalan secara normal tanpa ada
hentakan dan tidak menjijit.
Ø
Sistem sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi benda (angka
dan gambar) dan sentuhan.
Ø
Sistem cerebal
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, yaitu mengguanakan
bahasa verbal, tidak terdapat kaku kuduk.
Ø
Reflek-reflek
·
Reflek Patella :
+/+
·
Reflek Bisep :
+/+
·
Reflek Trisep :
+/+
·
Reflek Achiles :
+/+
·
Reflek Babinsky : -/-
·
Reflek Pupil :
+/+
8.
Sistem Endokrin
Tidak
teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid, klien tidak memiliki riwayat DM
(kekurangan hormon insulin) tidak osteoporosis (keropos tulang), tidak terdapat
pembesaran kelenjar Lymfe.
9.
Sistem Integumen
Inspeksi : Rambut : rambut
hitam, tidak berketombe, tidak rontok, distribusi rambut merata.
Kulit : Tidak terdapat lesi, kuku tidak sianosis.
Palpasi : Rambut : Tekstur
halus.
Kulit : Kulit teraba hangat.
10.
Sistem Musculokeletal
a.
Inspeksi : Extremitas atas : Kuku tangan tidak sianosis, kulit tidak pucat, tangan kiri
terpasang infus Dextrose 15 gtt/menit, mobilisasi mampu fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi, supinasi dan pronasi.
Ekstremitas Bawah : Kuku kaki
tidak sianosis, kulit tidak pucat, terdapat sedikit oedim pada kaki bagian kiri
dan kaki bagian kanan terdapat, mobililsasi mampu fleksi, eksistensi, abduksi
dan adduksi.
Perkusi : Ekstremitas
atas : Reflek bisep +/+ reflek trisep +/+
Ekstremitas Bawah :
Reflek patela +/+ reflek achiles +/+,
Babinsky -/-
Pencatatan hasil kekuatan otot :
+4 +4
+4
+4
F.
DATA SOSIAL
1.
Pendidikan
Klien
mengatakan bahwa bahwa klien seorang
kepala keluarga.
2.
Hubungan Sosial
Klien
dapat melakukan hubungan baik dan berinteraksi dengan baik.
3.
Gaya hidup
Gaya hidup klien sederhana, terlihat dari segi penampilannya.
4.
Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan pasien lainnya
dan kooperatif dengn segala tindakan yang diberikan kepadanya.
G.
DATA PSIKOLOGIS
1.
Status Emosi
Pada
saat dikaji status emosi klien baik dan terlihat tenang.
2.
Gaya Komunikasi
Dalam
menjawab setiap pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal yaitu bahasa sunda.
Klien sangat terbuka dalam mengungkapkan perasaannya.
3.
Konsep Diri
a.
Body Image
Klien
mengatakan menerima keadaan dirinya saat ini dan tidak merasa malu dengan
penyakitnya.
b.
Harga Diri
Klien
tidak merasa hargadirinya berkurang akibat penyakit yang dideritanya.
c.
Ideal Diri
Klien
berharap penyakitnya dapat segera sembuh dan bida kembali kerumah berkumpul
dengan keluarganya.
d.
Peran
Klien
berperan sebagai suami,ayah bagi anak-anaknya dan kakek bagi cucu-cucunya.
e.
Identitas diri
Klien
merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, klien sudah menikah dan mempunyai
anak 3 orang .
4.
Pola Koping
Dalam
menyelesaikan masalah klien selalu menyelesaikannya bersama dengan istri dan
anak-anaknya. .
H.
DATA SPIRITUAL
Klien beragama
Islam, klien menjalankan ibadahnya sesuai dengan kepercayaannya dan
kemmpuannya. Klien selalu bedo’a untuk kesembuhannya.
I.
DATA PENUNJANG
Pemeriksaan
laboratorium tanggal 16 – 06 – 2004
Hematologi
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
Interprestasi
|
|
13,5
|
gr%
|
P = 12,5 - 18,0
W = 12,0 - 16,0
|
Normal
|
|
151
|
rb/mm3
|
4,0 – 10,0
|
Tinggi
|
|
40
140
|
%
rb/mm
|
P = 48 – 51
150-450
|
Rendah
Rendah
|
Kimia Darah
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
Interprestasi
|
|
Glukosa 2jam
|
140
|
mg/dl
|
< 140
|
Normal
|
|
LED 1 jam/2 jam
|
90/100
|
mm/jam
|
0/10
|
Meningkat
|
.
J.
Theraphy
-Tricepin 1x1 gr
1V
-Expetoran 3x1 sendok
-Provital +
1-O-O /Pagi saja di berikan therafi provital
-Infus asering 15 gtt/menit
-Sanmol 3x500 jika panas badan klien lebih dari 37c
ANALISA DATA
Nama : Tn D
Umur : 70 tahun
No. Reg : 0406160133
|
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
1
|
DS :
Ø
Klien
mengabaikan sesak nafas, dan batuk
DO :
Ø
Frekwensi
nafas 28x/menit
Ø
Terpasang
infus asering 15gtt/menit
|
Faktor ekstrinsik, faktor non alergi
defisit Ige mudah terinfeksi Virus, kedinginan
¤
respon Imunologi
¤
Bronchospasme
¤
Edema
¤
Kompensasi tubuh terhadap adanya kekurangan
suplai O2 yaitu
dengan meningkatkan frekwensi nafas
|
Tidak efektifnya jalan nafas
|
|
2
|
DS :
Ø
Klien
mengatakan tidak nafsu makan
DO :
Ø
Porsi
makan tidak habis (1/4 porsi) atau 4 sendok makan.
Ø
Klien
tampak lemah
Ø
Klien
bedrest.
|
Kurangnya suplai O2 dalam sirkulasi termasuk sistem
gastrointestinal
¤
Merangsang nervus Vagus dalam menyampaikan
reflek lokal ke Vaso Vegal
¤
Sekresi asam Lambung meningkat
¤
Sekresi asam Lambung meningkat
¤
Anorexia
¤
Intake nutrisi kurang
|
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
|
|
3
|
DS:
Ø
Klien
mengtakan lemas
DO :
Ø
Klien
tampak lemah
Ø
Klien
lebih banyak berbaring
Ø
Frekwensi
napas 28x/menit
Ø
Klien
dapat melakukan aktifitasnya dengan terbatas
Ø
Klien
melakukan aktifitasnya di bantu oleh keluarganya.
|
Peningkatan frekwensi nafas dan usaha untuk
bernafas
¤
Peningkatan metabolisme tubuh
¤
Energi banyak dipergunakan untuk
metabolisme tubuh
¤
Kelemahan
¤
Toleransi aktivitas sehari-hari
|
Gangguan aktivitas
sehari-hari
|
|
4
|
DS :
Ø Klien mengeluh sesak nafas dan batuk
Ø Klien tidak dan sering terbangun
DO :
Ø Frekuensi nafas lebih dari normal 28x/menit
Ø Klien tampak lesu
Ø Terdapat lingkaran hitam di bawah mata.
Ø Klien hanya tidur 3-4 jam saja sehari.
|
Peningkatan frekwensi nafas disertai adanya
batuk-batuk
¤
Merangsang susunan syaraf otonom
¤
Syaraf simpatis terangsang untuk
mengaktifasi RAS, meningkatkan kerja organ tubuh
¤
REM menurun
¤
Klien terjaga
|
Gangguan pemenuhan
istirahat tidur
|
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn.D
Umur : 70 tahun
No. Reg : 040616 – 0133
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
T0ANGGAL DITEMUKAN
|
TANGGAL TERATASI
|
PARAF
|
|
1
|
Tidak efektifnya jalan
nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan nafas
|
16 juni 2004
|
17 Mei 2004
|
Hernovita
|
|
2
|
Gangguan pemenuhan
berhubungan dengan adanya peningkatan asam lambung
|
16 juni 2004
|
17 juni 2004
|
Hernovita
|
|
3
|
Gangguan aktivitas
sehari-hari berhubungan dengan kelemahan
|
16 juni 2004
|
19 juni 2004
|
Hernovita
|
|
4
|
Gangguan istirahat tidur
berhubungan dengan frekwensi nafas batuk
|
16 juni 2004
|
17 juni 2004
|
Hernovita
|
III.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.D
Umur : 70 tahun
No. Reg : 040616 – 0133
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
PARAF
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
Tidak efektifnya jalan
nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan napas ditandai dengan;
DS :
Ø Klien mengatakan sesak
nafas dan batuk.
DO :
Ø Frekwensi napas 28x/menit
Ø Terpasang infus Asering 15
gtt/menit
|
Jalan nafas efektif dengan kriteria :
Jangka Pendek
1 x 24 jam
- Jalan nafas bersih
-Ronchi (-)
- Sesak berkurang
Jangka Panjang
4 x 24 jam
- Frekwensi nafas kembali normal
|
1.
Obserasi tanda-tanda
2.
Atur posisi klien semi fowler.
3.
Beri O2 tambahan denagn nasale keteter 2 – 3 liter.
4.
Lakukan tekhnik PVD dan napas dalam:
o Perfusi dilakukan dengan
cara menepuk-nepuk daerah punggung selama 30 – 60 detik pada tiap bagian
diikuti dengan pernafasan dalam yaitu dengan menarik nafas dari hidung dan
keluarkan lewat mulut lalu suruh batuk. Posisi klien pada saat perfusi adalah
posisi duduk tegak diatas tempat tidur.
o Vibrasi :
Klien tidur
mendatar di atas tempat tidur, pinggul dan kaki melintang kepala dan dada
tergantung ke bawah dari tempat tidur, klien lengannya dengan berlipat di
atas sebuah bantal. Perawat meletakkan kedua telapak tangan di atas pinggang
pasien lalu tekan sambil digetarkan selama ½ - 1 menit lalu klien disuruh
menarik napas lewat hidung dan keluarkan melalui mulut lalu disuruh batuk.
Ulang sampai sekret keluar.
o Drainage :
Klien
diberikan minum air hangat untuk membantu pengenceran dahak lalu disuruh
menarik napas dari hidung dan keluarkan lewat mulut lalu batukan.
5.
Agar klien dapat melakukan batuk efektif dengan cara pasien disusun
menarik nafas lewat hidung dan keluarkan melalui mulut selama 5 – 3x lalu
klien disuruh menahan nafas selama 3 – 5 detik lalu keluarkan sambil batuk.
6.
Siapkan tempat untuk menampung muntah
|
1.
Untuk mengetahui keadaan umum klien.
2.
Dengan mengatur posisi semifowler memungkinkan ekspansi paru lebih
penuh dengan cara menurunkan tekanan abdomen pada diagfragma.
3.
O2 tambahan membantu
meringankan beban kerja paru dalam memenuhi O2.
4.
PVD digunakan untuk menolong klien agar dapat mengeluarkan sekresinya
dari percabangan bronkus
5.
Agar klien dapat melakukan batuk efektif sendiri untuk membantu
pengeluaran.
6.
Untuk membantuvasodilator saluran pernafasan.
7.
Agar tersedia apabila klien mual dan muntah karena ada peningkatan
asam lambung.
|
|
|
2
|
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan
dengan peningkatan asam lambung ditandai dengan :
DO :
Ø Porsi makan klien
habis ½ porsi
Ø BB 52 kg menjadi 50 kg
Ø TB: 160 kg
DS :
Ø Klien mengatakan tidak
nafsu makan.
Ø Klien mengatakan sering
mual.
|
Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria :
Jangka
Pendek
1 x 24 jam
nafsu makan bertambah
Jangka Panjang
4 x 24 jam
Ø Porsi makan klien habis 1
porsi
Ø Nafsu makan stabil
|
1.
Berikan klien makan dengan porsi kecil tapi sering.
2.
Sajikan makan dalam keadaan hangat.
3.
Berikan penjelasan tentang pentingnya makanan bagi kesembuhan
penyakitnya.
4.
Timbang BB secara rutin yaitu seminggu 1x.
|
1.
Dengan porsi makan kecil tapi seringakan mengurangi rasa mual dan
nutrisi pada klien dapat terpenuhi.
2.
Dengan menyajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik akan
mengurangi rasa mual dan lebih memotivasi klien untuk makan.
3.
dengan memberikan penjelasan tentang pentingnya makanan bagi
kesembuhan klien akan mengerti dan memotivasi untuk makan.
4.
Untuk mengetahui pertambahan dan penurunan BB.
|
|
|
3
|
Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan:
DS :
Ø Klien mengatakan badannya
lemas
DO :
Ø Klien tampak lemah
Ø Klien lebih banyak
berbaring
Ø Frekuensi nafas 28x/menit
Ø Klien dapat melakukan
aktivitasnya dengan terbatas.
|
Gangguan aktivitas sehari-hari terpenuhi dengan
kriteria:
Jangka
Pendek
1 x 24 jam:
- Klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap
Jangka
Panjang
4 x 24 jam:
- Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
|
1.
Bantu klien dalam melakukan aktivitas.
2.
Dekatkan peralatan yang dibutuhkan oleh klien.
3.
Anjurkan untuk meminum obat secara teratur
|
1.
Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari dapat
mengurangi beban kerja klien sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan.
2.
Mendekatkan peralatan kepada klien dapat mencegah bahaya lain yang
mungkin timbul seperti klien terjatuh.
3.
Penggunaan Obat secara teratur membantu dalam proses penyembuhan
lebih cepat.
|
|
|
4
|
Gangguan istirahat tidur berhubungan
denganpeningkatan frekuensi nafas dan batuk, yang ditandai dengan:
DS :
Ø Klien mengeluh sesak nafas
dan batuk
Ø Klien tidak bisa tidur dan
sering terbangun
DO :
Ø Frekuensi nafas 20x/menit
Ø Klien tampak lesu.
Ø Tampak lingkaran hitam di
bawah mata
Ø Klien tidur hanya 3-4 jam
saja perhari.
|
Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dengan
kriteria:
Jangka Pendek
1 x 24 jam
- Tidur klien bertambah
- Klien tampak segar
Jangka
Panjang
4 x 24 jam
- Klien dapat tidur sesuai dengan kebutuhannya.
|
1.
Atur posisi yang nyaman untuk klien seperti posisi semi fowler.
2.
Jelaskan pentingnya istirahat dalam keadaan sakit.
3.
Ciptakan lingkungan yang kondusif seperti membereskan tempat tidur.
4.
Batasi pengunjung
|
1. Untuk mengurangi sesak
nafas.
2. Dengan istirahat dapat
merelaksasikan otot pernafsan.
3. Lingkungan yang kondusif
dapat membantu klien lebih nyaman dan cepat untuk tidur.
4. Dengan membatasi
pengunjung klien dapat beristirahat dengan tenang.
|
|
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI
Nama : Tn D
Umur : 70 tahun
No. Reg : 040616 – 0133
|
NO
|
TANGGAL
|
JAM
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
TINDAKAN
|
PARAF
|
|
1.
|
17 – 06 – 04
|
11.30
|
·
Mengobservasi
tanda-tanda vital.
·
Mengatur
posisi tidur semi fowler.
·
Mengajarkan
tekhik relaksasi (nafas dalam) dengan menarik napas dari hidung dan keluarkan
dari mulut.
|
·
TD =
110/70 mmHg
N =
80x/menit
R =
28x/menit
S =
370C
·
Klien
tampak nyaman dan sesak berkurang.
·
Klien
mau melaksanakan tekhnik nafas dalam.
|
Hernovita
|
|
2.
|
17 – 06 – 04
|
10.00
12.30
|
·
Menganjurkan
klien makan dalam puisi kecil puisi kecil tapi sering.
·
Menyajikan
makan dalam keadaan hangat.
·
Menimbang
BB seminggu 1x.
|
·
Klien
mau melaksanakan anjurkan perawat yaitu makan porsi kecil seiring.
·
Kecil
termotivasi untuk makan.
·
BB
naik 1 Kg = 51 Kg.
|
Hernovita
|
|
3.
|
17 – 06 – 04
|
13.00
|
·
Membantu
klien untuk melakukan aktivitas seperti BAB dan BAK
·
Mendekatkan
peralatan yang dibutuhkan oleh klien.
|
·
Klien
dapat melakukan aktifitas dengan dibantu.
·
Klien
dapat menjangkau peralatan yang dibutuhkan.
|
Hernovita
|
|
4.
|
17 – 06 – 04
|
13.30
|
·
Mengaturkan
posisi yang nyaman untuk klien seperti posisi setengah duduk (posisi tidur
semi fowler).
·
Menjelaskan
pentingnya istirahat dalam keadaan sakit
|
·
Klien
tampak nyaman.
·
Klien
mengtakan mengerti dengan penjelasan perawat.
|
Hernovita
|
|
5.
|
18 – 06 – 04
|
08.00
|
·
Mengobservasi
tanda-tanda vital.
·
Mengatur
posisi tidur setengah duduk (semi fowler).
·
Melakukan
tekhnik PVD
perfusi : menepuk-nepuk daerah punggung
klien selama 30 – 60 detik.
Vibrasi :
Dengan posisi klien tidur mendatar dengan lebih rendah dari kaki dan
meletakan tangan diatas punggung klien lalu tekan dan digetarkan selama ½ - 1
menit dan diulang sampai keluar sekret sebelumnya klien diberikan minum air
hangat.
|
·
Tanda-tanda
vital klien:
TD = 180/80 mmHg
N =
80x/menit
R =
24x/menit
S =
36,50C
·
Klien
tampak nyaman.
·
Klien
dapat mengeluarkan sekret dengan mudah.
|
Hernovita
|
|
6.
|
18 – 05 – 04
|
11.30
12.30
|
·
Menganjurkan
klien makan dalam porsi kecil tapi sering.
·
Menyajikan
makan dalam keadaan hangat.
|
·
Klien
tampak melaksanakan anjauran klien makan bubur tepung.
·
Klien
termotivasi untuk makan dan habis ½ porsi.
|
Hernovita
|
|
7.
|
19 – 05 – 04
|
12.30
|
·
Menyajikan
makan dalam keadaan hangat.
|
·
Klien
makan habis 1 porsi.
|
Hernovita
|
IV.
EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn.D
Umur : 70 tahun
No. Reg : 040616 - 0133
|
NO. DX
|
WAKTU
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
PARAF
|
|
1.
|
17 – 06 – 04
09.00
|
S : Klien mengatakan nafas terasa sesak.
O : Frekuensi nafas cepat
28x/menit.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : - Observasi tanda-tanda vital.
-
Mengatur posisi tidur dengan semi fowler.
- Menganjurkan melaksanakan nafas dalam.
E : Klien tampak nyaman dan
sesak berkurang.
R : Masalah teratasi sebagian.
|
Hernovita
|
|
2.
|
17 – 06 – 04
|
S : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan mual.
O : Porsi makan klien hanya 4
– 5 sendok.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan.
I : - Menganjurkan makan dalam porsi kecil tapi
sering.
- Menyajikan
makan dalam keadaan hangat dan membantu memberi makan.
E : - Makan klien habis ½ porsi
-
Mual berkurang.
R : Masalah teratasi sebagian.
|
Hernovita
|
|
3.
|
17 – 06 – 04
|
S : Klien mengatakan badan terasa lemas.
O : Klien tampak berbaring di
tempat tidur.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
I : - Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas
secara bertahap.
- Libatkan keluarga dalam melakukan aktifitas.
E : Klien dapat melakukan aktifitas secara bertahap
(makan sendiri)
R : Masalah teratasi sebagian.
|
Hernovita
|
|
4.
|
18 – 06 – 04
|
S : Klien mengatakan nyenyak dan tidak terganggu.
O : Klien tampak segar.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
|
Hernovita
|
|
5.
|
18
– 06 – 04
|
S : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi.
O : - Klien dapat tidur
nyenyak.
-
Frekuensi nafas : 22x/menit
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.
|
Hernovita
|
|
6.
|
18
– 06 – 04
|
S : Klien mengatakan sudah
tidak mual, nafsu makan bertambah, habis 1 porsi.
O : Klien tampak segar.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.
|
Hernovita
|
|
7.
|
19
– 06 – 04
|
S : Klien mengatakan badan tidak dan dapat
beraktifitas sendiri.
O : Klien tampak
jalan-jalan dan persiapan pulang.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.
|
Hernovita
|
No comments :
Post a Comment