follow me for get something special from me

Tuesday, 9 September 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN AKIBAT SUSPEK BRONHITIS AKUT DI RUANG PERAWATAN XV RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI TANGGAL 17 s.d 20 JUNI 2004




 
I.               PENGKAJIAN
A.        BIODATA
Nama                                   :   Tn.D
Umur                                   :   70 Tahun
Jenis kelamin                       :   Laki-Laki
Pendidikan                          :   SD
Agama                                 :   Islam
Pekerjaan                             :   Pedagang
Alamat                                :   Jln tikung kurak cimahi
Suku Bangsa                       :   Sunda
DX Medis                           :   Suspek Bronchiale akut
No. Reg                               :   0406160133
Tanggal masuk                    :   16-05-2004
Tanggal dikaji                     :   17-05-2004

Penanggung Jawab            
Nama                                   :   Tn.A
Umur                                   :   47 Tahun
Alamat                                :   Jln tikung kurak cimahi
Pekerjaan                             :   Pedagang
Hub. dengan klien     :         :   Anak

B.         RIWAYAT KESEHATAN
1.              Riwayat Kesehatan Sekarang
a.               Alasan Masuk Rumah Sakit
Sebelum masuk rumah sakit klien merasa demam,pilek,batuk-batuk,sesak nafas daai sertai sakit dad sebelah kanan , kemudian keluarganya memutuskan untuk membawa klien berobat ke Poliklinik Paru Rumah Sakit Dustira dan disarankan untuk dirawat di Ruang Perawatan XV Rumah Sakit Dustira.
b.              Keluhan Utama Saat Didata
Pada saat dikaji klien mengatakan sesak nafas, flu, pilek dan batuk ,serta badannya terasa lemas, keluhan dirasakan apabila udara dingin dan terlalu banyak beraktifitas, dan berkurang apabila klein beristirahat dan tidur dengan posisi setengah duduk keluhan ini disertai batuk, dan dirasakan sejak masuk rumah sakit sampai waktu dikaji.
2.          Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan  menderita Penyakit seperti sudah 3 tahun yang lalu.
3.          Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang di derita klien  dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular lainnya seperti TBC dan Hepatitis.
       











C.        STRUKTUR KELUARGA
























Keterangan :
                  : Laki-laki
                  : Perempuan
                  : Laki-laki    meninggal
                  : Perempuan meninggal
                  : Tinggal serumah
                  : Garis keturunan

D.        DATA BIOLOGIS

NO
POLA
DI RUMAH
DI RUMAH SAKIT
1
Nutrisi
a.       Makan
Ø  Frekwensi
Ø  Jumlah
Ø  Jenis
Ø  Keluhan

b.      Minum
Ø  Jumlah
Ø  Jenis
Ø  keluhan


3x/hari
1 Porsi habis
Nasi, sayur, lauk
Tidak ada keluhan


+ 7-8 gelas/hari + 1500
Air putih
Tidak ada keluhan


3x/hari
½ Porsi habis
Nasi, sayur, lauk
Tidak ada


+ 2000 cc/hari
Air putih
Tidak ada
2
Eliminasi
a.       BAB
Ø  Frekwensi
Ø  Konsistensi
Ø  Warna
Ø  Bau
Ø  Keluhan

b.      BAK
Ø  Frekwensi
Ø  Warna
Ø  Bau


2x/ hari
Lembek berbentuk
Kuning tengguli
Khas
Tidak ada


+ 1000 cc/hari
Kuning jernih
Khas


1x/ hari
Lembek berbentuk
Kuning tengguli
Khas
Tidak ada


+ 1500 – 2000 cc/hari
Kuning jernih
Khas

3
Istirahat dan tidur
Ø  Kuantitas
Ø  Siang
Ø  Malam
Ø  Kualitas

+ 7 – 8 jam/hari
Kadang-kadang
+ 7 – 8 jam/hari
Tidur nyenyak

3 – 4 jam/hari
Kadang-kadang
+ 3 – 4 jam/hari
Sering terbangun karena sesak

4
Personal hygiene
Ø  Mandi
Ø  Gosok gigi
Ø  Keramas
Ø  Ganti pakaian
Ø  Vulva hygiene

2x/hari
2x/hari
2x/minggu
2x/hari
Setelah BAB dan BAK

1x/hari diseka
2x/hari
Belum pernah
1x/hari
Setelah BAB dan BAK

5
Aktivitas sehari-sehari
Klien adalah seorang Ibu Rumah Tangga dan sehari-hari beraktivitas di rumah dan sekitar rumah secara mandiri

Klien hanya terbaring di tempat
E.         PEMERIKSAAN FISIK
1.              Keadaan Umum
Ø   Kesadaran                 : Compos mentis
Ø   Tanda-tanda vital      :
                                     TD    : 110/90 mmHg
                                     N      : 80x/menit
                                     R      : 28x/menit
                                     S       : 370C 
2.              Sistem Panca Indra
Ø   Mata
Inspeksi   : Bentuk mata simetris kanan dan kiri, konjungtivaananemis, sklera tidak ikhterik, tidak terlihat pengeluaran sekret, reflek pupil positif terhadap cahaya, mata dapat melirik ke segala arah, fungsi penglihatan baik.
Palpasi           :     Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua mata.
Ø   Telinga
Inspeksi         :     Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, posisi pinna sejajar dengan sudut mata, telinga tampak bersih, daun telinga keras dan elastis, fungsi pendengaran baik dapat mendengar bisikan dari perawat pada jarak 30 cm.
Palpasi           :     Tidak terdapat adanya nyeri tekan, daun telinga keras dan elastis
Ø   Hidung
Inspeksi          :    Bnetuk hidung simetris, tidak terlihat adanya polip fungsi penciuman baik dapat membedakan bau alkohol dan minyak kayu putih.
Ø   Lidah
Inspeksi          :    Bentuk bibir dan lidah simetris, lidah berwarna merah muda, tampak lembab, dapat bergerak ke segala arah dan bersih fungsi pengecapan baik dapat merasakan rasa asin dan manis.
Ø   Perabaan
Fungsi perabaan baik dapat membedakan panas dan dingin.
3.              Sistem Pernafasan
Inspeksi     :   Hidung    :   Bentuk simetris, tidak terlihat adanya polip, tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada perdarahan, hidung bersih.
                      Trakea     :   Bentuk simetris, posisi di tengah.
                      Dada       :   Bentuk simetris, terlihat penggunaan otot-otot pernafasan tambahan.
                      Paru-paru :   Respirasi paru 28x/menit
Palpasi       :   Hidung    :   Tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontalis dan maksilaris.
                      Trakea     :   Tidak terdapat nyeri tekan.
                      Dada       :   Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan pada permukaan dada.
Perkusi      :   Paru-paru :   -    Anterior
·     Intercosta 1,2 bunyi resonan
·     Intercosta 3,4 kiri bunyi redup karena merupakan area jantung
·     Intercosta 5,6 pada sisi dada kanan berbunyi dulness.
-          Posterior
Bunyi resonan dimulai dari supra kapularis 3 sampai 4 jari dari pundak sampai dengan skapularis setinggi vetebralis tovakalis ke- 10
Auskultasi :   Trakea     :     Bunyi napas tubular
                      Paru-paru :     Bunyi nafas Ronchi, sepanjang area paru pada fase ekspirasi dan berlanjut sampai fase inspirasi.
4.              Sistem Pencernaan
Inspeksi     :     Mulut dan kerongkongan : Bentuk bibir simetris, berwarna merah muda, tampak lembab, tidak terlihat stomatitis, uvula bewarna merah muda, terletak di tengah, lidah berwarna merah muda, dapat bergerak ke segala arah, tidak terdapat lesi, gusi tidak bengkak, tidak tampak pendarahan, tonsil tidak hiperemi, tidak tampak peradangan.
                        Abdomen : Bentuk datar, lembut, tidak terlihat lesi, tidak asites.
Palpasi       :     Abdomen : terdapat nyeri tekan pada ulu hati, tidak teraba benjolan, hepar tidak teraba membesar.
Perkusi      :     Abdomen  : kuadran kiri dan kanan atas, kuadran kiri dan kanan bawah terdengar suara timpani.
Auskultasi :     Terdapat bising usus frekwensi 7-8x/menit.
5.              Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi     :     Leher  : bentuk simetris, tidak terlihat adanya benjolan.
Palpasi       :     Tidak terlihat adanya peningkatan JVP, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, arteri carotis reguler.
Perkusi      :     Bunyi redup pada spasium intercostalis ke- 4, 5,8 garis midsternal ke arah kiri.
Auskultasi :     Jantung  : Bunyi jantung murni reguler bunyi S1 Lup dan bunyi S2 dup, heart vate 80x/menit.

6.              Sistem Perkemihan
Palpasi       :     Ginjal  : tidak teraba pembesaran dan tidak terdapat adanya nyeri tekan.
                        Vesika urinaria  : tidak ada nyeri tekan pada supra pubik, kandung kemih kosong.
7.              Sistem Persarafan
Kesadaran klien composmentis, klien dapat menyebutkan hari dengan benar, waktu ditanya sekarang hari apa dan klien mengenal istri dan anaknya.
GCS = 15                E = 4               V = 5               M = 6
Ø   Sistem saraf cranial
a.       Nervus I Ofahtorius : Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi dengan mata tertutup.           
b.      Nervus II Optikus : Klien dapat membaca papan nama pemeriksa pada jarak 30 cm.  
c.       Nervus III Okulomotoris            : Klien dapat membuka kelopak mata dengan gerakan penuh.
d.      Nervus IV Troklearis : Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke bawah dan ke dalam.
e.       Nervus V Trigeminal : Pada saat membuka mulut klien tidak merasakan adanya keluhan.
f.       Nervus VI Abdusen  : Klien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan.
g.      Nervus VII Auskustikus : Klien dapat mendengar dengan baik.
h.      Nervus VIII Glosopharygeus dan Nervus X Vagus : Sewaktu klien mengatakan “ah” ovula terangkat lurus berada di tengah, simetris, tidak nampak deviasi.
i.        Nervus XI Spiral Aksesois : Klien dapat menoleh ke kiri dan ke kanan, tidak ampak adanya penggunaan otot tambahan pada saat bernafas.
j.        Nervus XII Hipoglosus : Klien dapat menggerakan lidah secra terkontrol, dan dapat merasakan rasa manis, asam, asin dan pahit.
Ø   Sistem motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal seperti tremor, kontur dan tonus otot baik mampu berjalan secara normal tanpa ada hentakan dan tidak menjijit.      
Ø   Sistem sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi benda (angka dan gambar) dan sentuhan.
Ø   Sistem cerebal
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, yaitu mengguanakan bahasa verbal, tidak terdapat kaku kuduk.
Ø   Reflek-reflek
·             Reflek Patella     : +/+              
·             Reflek Bisep        : +/+             
·             Reflek Trisep       : +/+             
·             Reflek Achiles     : +/+             
·             Reflek Babinsky  : -/-
·             Reflek Pupil         : +/+

8.              Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid, klien tidak memiliki riwayat DM (kekurangan hormon insulin) tidak osteoporosis (keropos tulang), tidak terdapat pembesaran kelenjar Lymfe.
9.              Sistem Integumen
Inspeksi     :   Rambut   : rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, distribusi rambut merata.
                      Kulit        : Tidak terdapat lesi, kuku tidak sianosis.
Palpasi       :   Rambut   : Tekstur halus.
                      Kulit        : Kulit teraba hangat.
10.          Sistem Musculokeletal
a.               Inspeksi   :   Extremitas atas        : Kuku tangan tidak sianosis, kulit tidak pucat, tangan kiri terpasang infus Dextrose 15 gtt/menit, mobilisasi mampu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, supinasi dan pronasi.
Ekstremitas Bawah : Kuku kaki tidak sianosis, kulit tidak pucat, terdapat sedikit oedim pada kaki bagian kiri dan kaki bagian kanan terdapat, mobililsasi mampu fleksi, eksistensi, abduksi dan adduksi.
Perkusi    :   Ekstremitas atas      :     Reflek bisep +/+ reflek trisep +/+
                    Ekstremitas Bawah :     Reflek patela +/+ reflek achiles +/+, Babinsky -/-
                    Pencatatan hasil kekuatan otot :

                    +4        +4
                    +4        +4
F.         DATA SOSIAL
1.              Pendidikan
          Klien mengatakan bahwa   bahwa klien seorang kepala keluarga.            
2.              Hubungan Sosial
          Klien dapat melakukan hubungan baik dan berinteraksi dengan baik.                  
3.              Gaya hidup
Gaya hidup klien sederhana, terlihat dari segi penampilannya.
4.              Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan pasien lainnya dan kooperatif dengn segala tindakan yang diberikan kepadanya.            
G.        DATA PSIKOLOGIS
1.              Status Emosi
Pada saat dikaji status emosi klien baik dan terlihat tenang.
2.              Gaya Komunikasi
Dalam menjawab setiap pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal yaitu bahasa sunda. Klien sangat terbuka dalam mengungkapkan perasaannya.
3.              Konsep Diri
a.               Body Image
Klien mengatakan menerima keadaan dirinya saat ini dan tidak merasa malu dengan penyakitnya.
b.              Harga Diri
Klien tidak merasa hargadirinya berkurang akibat penyakit yang dideritanya.
c.               Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya dapat segera sembuh dan bida kembali kerumah berkumpul dengan keluarganya.
d.          Peran
Klien berperan sebagai suami,ayah bagi anak-anaknya dan kakek bagi cucu-cucunya.
e.           Identitas diri
Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, klien sudah menikah dan mempunyai anak 3 orang .
4.              Pola Koping 
Dalam menyelesaikan masalah klien selalu menyelesaikannya bersama dengan istri dan anak-anaknya. .

H.        DATA SPIRITUAL
Klien beragama Islam, klien menjalankan ibadahnya sesuai dengan kepercayaannya dan kemmpuannya. Klien selalu bedo’a untuk kesembuhannya.

I.           DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 – 06 – 2004
Hematologi                  
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Normal
Interprestasi
  • Haemoglobin
13,5
gr%
P = 12,5 - 18,0
W = 12,0 - 16,0
Normal
  • Lekosit
151
rb/mm3
4,0 – 10,0
Tinggi
  • Hematokrit
  • Trombosit


40
140
%
rb/mm



P = 48 – 51
150-450


Rendah
Rendah

Kimia Darah
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Normal
Interprestasi
Glukosa 2jam
140
mg/dl
< 140
Normal
LED 1 jam/2 jam
90/100
mm/jam
0/10
Meningkat

.
J.          Theraphy
-Tricepin 1x1 gr  1V
-Expetoran 3x1 sendok
-Provital +   1-O-O /Pagi saja di berikan therafi provital
-Infus asering 15 gtt/menit
-Sanmol 3x500 jika panas badan klien lebih dari 37c

ANALISA DATA

Nama               : Tn D
Umur               : 70 tahun
No. Reg           : 0406160133

NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1
DS :
Ø  Klien mengabaikan sesak nafas, dan batuk
DO :
Ø  Frekwensi nafas 28x/menit
Ø  Terpasang infus asering  15gtt/menit
Faktor ekstrinsik, faktor non alergi defisit Ige mudah terinfeksi Virus, kedinginan
¤
respon Imunologi
¤
Bronchospasme
¤
Edema
¤
Kompensasi tubuh terhadap adanya kekurangan suplai O2 yaitu dengan meningkatkan frekwensi nafas

Tidak efektifnya jalan nafas
2
DS :
Ø  Klien mengatakan tidak nafsu makan
DO :
Ø  Porsi makan tidak habis (1/4 porsi) atau 4 sendok makan.
Ø  Klien tampak lemah
Ø  Klien bedrest.

Kurangnya suplai O2 dalam sirkulasi termasuk sistem gastrointestinal
¤
Merangsang nervus Vagus dalam menyampaikan reflek lokal ke Vaso Vegal
¤
Sekresi asam Lambung meningkat
¤
Sekresi asam Lambung meningkat
¤
Anorexia
¤
Intake nutrisi kurang



Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
3
DS:
Ø  Klien mengtakan lemas
DO :
Ø  Klien tampak lemah
Ø  Klien lebih banyak berbaring
Ø  Frekwensi napas 28x/menit
Ø  Klien dapat melakukan aktifitasnya dengan terbatas
Ø  Klien melakukan aktifitasnya di bantu oleh keluarganya.
Peningkatan frekwensi nafas dan usaha untuk bernafas
¤
Peningkatan metabolisme tubuh
¤
Energi banyak dipergunakan untuk metabolisme tubuh
¤
Kelemahan
¤
Toleransi aktivitas sehari-hari

Gangguan aktivitas sehari-hari
4
DS :
Ø  Klien mengeluh sesak nafas dan batuk
Ø  Klien tidak dan sering terbangun
DO :
Ø  Frekuensi nafas lebih dari normal 28x/menit
Ø  Klien tampak lesu
Ø  Terdapat lingkaran hitam di bawah mata.
Ø  Klien hanya tidur 3-4 jam saja sehari.
Peningkatan frekwensi nafas disertai adanya batuk-batuk
¤
Merangsang susunan syaraf otonom
¤
Syaraf simpatis terangsang untuk mengaktifasi RAS, meningkatkan kerja organ tubuh
¤
REM menurun
¤
Klien terjaga

Gangguan pemenuhan istirahat tidur










II.            DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama               : Tn.D
Umur               : 70 tahun
No. Reg           : 040616 – 0133

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
T0ANGGAL DITEMUKAN
TANGGAL TERATASI
PARAF
1
Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan nafas
16 juni 2004
17 Mei 2004
Hernovita
2
Gangguan pemenuhan berhubungan dengan adanya peningkatan asam lambung
16 juni 2004
17 juni 2004
Hernovita
3
Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan
16 juni 2004
19 juni 2004
Hernovita
4
Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan frekwensi nafas batuk
16 juni 2004
17 juni 2004
Hernovita







III.         RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama                 : Tn.D
Umur                 : 70 tahun
No. Reg             : 040616 – 0133

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONALISASI
PARAF
1
2
3
4
5
6
1
Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan napas ditandai dengan;
DS :
Ø  Klien mengatakan sesak nafas dan batuk.
DO :
Ø  Frekwensi napas 28x/menit
Ø  Terpasang infus Asering 15 gtt/menit  
Jalan nafas efektif dengan kriteria :
Jangka Pendek
1 x 24 jam
- Jalan nafas bersih
-Ronchi (-)
- Sesak berkurang
Jangka Panjang
4 x 24 jam
- Frekwensi nafas kembali normal
1.      Obserasi tanda-tanda

2.      Atur posisi klien semi fowler.






3.      Beri O2 tambahan denagn nasale keteter 2 – 3 liter.

4.      Lakukan tekhnik PVD dan napas dalam:
o   Perfusi dilakukan dengan cara menepuk-nepuk daerah punggung selama 30 – 60 detik pada tiap bagian diikuti dengan pernafasan dalam yaitu dengan menarik nafas dari hidung dan keluarkan lewat mulut lalu suruh batuk. Posisi klien pada saat perfusi adalah posisi duduk tegak diatas tempat tidur.
o   Vibrasi :
Klien tidur mendatar di atas tempat tidur, pinggul dan kaki melintang kepala dan dada tergantung ke bawah dari tempat tidur, klien lengannya dengan berlipat di atas sebuah bantal. Perawat meletakkan kedua telapak tangan di atas pinggang pasien lalu tekan sambil digetarkan selama ½ - 1 menit lalu klien disuruh menarik napas lewat hidung dan keluarkan melalui mulut lalu disuruh batuk. Ulang sampai sekret keluar.

o   Drainage :
Klien diberikan minum air hangat untuk membantu pengenceran dahak lalu disuruh menarik napas dari hidung dan keluarkan lewat mulut lalu batukan.
5.      Agar klien dapat melakukan batuk efektif dengan cara pasien disusun menarik nafas lewat hidung dan keluarkan melalui mulut selama 5 – 3x lalu klien disuruh menahan nafas selama 3 – 5 detik lalu keluarkan sambil batuk.

6.      Siapkan tempat untuk menampung muntah
1.      Untuk mengetahui keadaan umum klien.
2.      Dengan mengatur posisi semifowler memungkinkan ekspansi paru lebih penuh dengan cara menurunkan tekanan abdomen pada diagfragma.
3.      O2 tambahan membantu meringankan beban kerja paru dalam memenuhi O2.
4.      PVD digunakan untuk menolong klien agar dapat mengeluarkan sekresinya dari percabangan bronkus







































5.      Agar klien dapat melakukan batuk efektif sendiri untuk membantu pengeluaran.






6.      Untuk membantuvasodilator saluran pernafasan.
7.      Agar tersedia apabila klien mual dan muntah karena ada peningkatan asam lambung.


2
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan asam lambung ditandai dengan :
DO :
Ø  Porsi makan klien habis  ½ porsi
Ø  BB 52 kg menjadi 50 kg
Ø  TB: 160 kg
DS :
Ø  Klien mengatakan tidak nafsu makan.
Ø  Klien mengatakan sering mual.
Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria :
Jangka Pendek
1 x 24 jam
nafsu makan bertambah

Jangka Panjang
4 x 24 jam
Ø  Porsi makan klien habis 1 porsi
Ø  Nafsu makan stabil
1.      Berikan klien makan dengan porsi kecil tapi sering.



2.      Sajikan makan dalam keadaan hangat.





3.      Berikan penjelasan tentang pentingnya makanan bagi kesembuhan penyakitnya.



4.      Timbang BB secara rutin yaitu seminggu 1x.
1.      Dengan porsi makan kecil tapi seringakan mengurangi rasa mual dan nutrisi pada klien dapat terpenuhi.

2.      Dengan menyajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik akan mengurangi rasa mual dan lebih memotivasi klien untuk makan.
3.      dengan memberikan penjelasan tentang pentingnya makanan bagi kesembuhan klien akan mengerti dan memotivasi untuk makan.
4.      Untuk mengetahui pertambahan dan penurunan BB.


3
Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan:
DS :
Ø  Klien mengatakan badannya lemas
DO :
Ø  Klien tampak lemah
Ø  Klien lebih banyak berbaring
Ø  Frekuensi nafas 28x/menit
Ø  Klien dapat melakukan aktivitasnya dengan terbatas.
Gangguan aktivitas sehari-hari terpenuhi dengan kriteria:
Jangka Pendek
1 x 24 jam:
- Klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap
Jangka Panjang
4 x 24 jam:
- Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
1.      Bantu klien dalam melakukan aktivitas.






2.      Dekatkan peralatan yang dibutuhkan oleh klien.



3.      Anjurkan untuk meminum obat secara teratur
1.      Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari dapat mengurangi beban kerja klien sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan.
2.      Mendekatkan peralatan kepada klien dapat mencegah bahaya lain yang mungkin timbul seperti klien terjatuh.
3.      Penggunaan Obat secara teratur membantu dalam proses penyembuhan lebih cepat.


4
Gangguan istirahat tidur berhubungan denganpeningkatan frekuensi nafas dan batuk, yang ditandai dengan:
DS :
Ø  Klien mengeluh sesak nafas dan batuk
Ø  Klien tidak bisa tidur dan sering terbangun
DO :
Ø  Frekuensi nafas 20x/menit
Ø  Klien tampak lesu.
Ø  Tampak lingkaran hitam di bawah mata
Ø  Klien tidur hanya 3-4 jam saja perhari.
Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dengan kriteria:
Jangka Pendek
1 x 24 jam
- Tidur klien bertambah
- Klien tampak segar
Jangka Panjang
4 x 24 jam
- Klien dapat tidur sesuai dengan kebutuhannya.
1.      Atur posisi yang nyaman untuk klien seperti posisi semi fowler.
2.      Jelaskan pentingnya istirahat dalam keadaan sakit.
3.      Ciptakan lingkungan yang kondusif seperti membereskan tempat tidur.

4.      Batasi pengunjung
1.      Untuk mengurangi sesak nafas.

2.      Dengan istirahat dapat merelaksasikan otot pernafsan.
3.      Lingkungan yang kondusif dapat membantu klien lebih nyaman dan cepat untuk tidur.
4.      Dengan membatasi pengunjung klien dapat beristirahat dengan tenang.





CATATAN  TINDAKAN DAN EVALUASI



Nama                 : Tn D
Umur                 : 70 tahun
No. Reg             : 040616 – 0133


NO
TANGGAL
JAM
TINDAKAN
EVALUASI TINDAKAN
PARAF
1.
17 – 06 – 04
11.30
·         Mengobservasi tanda-tanda vital.


·         Mengatur posisi tidur semi fowler.
·         Mengajarkan tekhik relaksasi (nafas dalam) dengan menarik napas dari hidung dan keluarkan dari mulut.

·         TD = 110/70 mmHg
N   = 80x/menit
R   = 28x/menit
S   = 370C
·         Klien tampak nyaman dan sesak berkurang.
·         Klien mau melaksanakan tekhnik nafas dalam.
Hernovita
2.
17 – 06 – 04
10.00



12.30
·         Menganjurkan klien makan dalam puisi kecil puisi kecil tapi sering.
·         Menyajikan makan dalam keadaan hangat.
·         Menimbang BB seminggu 1x.
·         Klien mau melaksanakan anjurkan perawat yaitu makan porsi kecil seiring.
·         Kecil termotivasi untuk makan.
·         BB naik 1 Kg = 51 Kg.
Hernovita
3.
17 – 06 – 04
13.00
·         Membantu klien untuk melakukan aktivitas seperti BAB dan BAK
·         Mendekatkan peralatan yang dibutuhkan oleh klien.
·         Klien dapat melakukan aktifitas dengan dibantu.
·         Klien dapat menjangkau peralatan yang dibutuhkan.
Hernovita
4.
17 – 06 – 04
13.30
·         Mengaturkan posisi yang nyaman untuk klien seperti posisi setengah duduk (posisi tidur semi fowler).
·         Menjelaskan pentingnya istirahat dalam keadaan sakit
·         Klien tampak nyaman.




·         Klien mengtakan mengerti dengan penjelasan perawat.
Hernovita
5.
18 – 06 – 04
08.00
·         Mengobservasi tanda-tanda vital.







·         Mengatur posisi tidur setengah duduk (semi fowler).
·         Melakukan tekhnik PVD
perfusi : menepuk-nepuk daerah punggung klien selama 30 – 60 detik.
Vibrasi :  Dengan posisi klien tidur mendatar dengan lebih rendah dari kaki dan meletakan tangan diatas punggung klien lalu tekan dan digetarkan selama ½ - 1 menit dan diulang sampai keluar sekret sebelumnya klien diberikan minum air hangat.

·         Tanda-tanda vital klien:
TD = 180/80 mmHg
N   = 80x/menit
R   = 24x/menit
S   = 36,50C
·         Klien tampak nyaman.
·         Klien dapat mengeluarkan sekret dengan mudah.
Hernovita
6.
18 – 05 – 04
11.30



12.30
·         Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering.



·         Menyajikan makan dalam keadaan hangat.

·         Klien tampak melaksanakan anjauran klien makan bubur tepung.
·         Klien termotivasi untuk makan dan habis ½ porsi.

Hernovita

7.
19 – 05 – 04
12.30
·         Menyajikan makan dalam keadaan hangat.

·         Klien makan habis 1 porsi.
Hernovita



IV.         EVALUASI

CATATAN  PERKEMBANGAN
Nama                 : Tn.D
Umur                 : 70 tahun
No. Reg             : 040616 - 0133
NO. DX
WAKTU
CATATAN PERKEMBANGAN
PARAF
1.

17 – 06 – 04
09.00
S :  Klien mengatakan nafas terasa sesak.
O : Frekuensi nafas cepat 28x/menit.
A : Masalah belum teratasi.
P :  Intervensi dilanjutkan.
I  : - Observasi tanda-tanda vital.
      - Mengatur posisi tidur dengan semi fowler.
      - Menganjurkan melaksanakan nafas dalam.
E : Klien tampak nyaman dan sesak berkurang.
R : Masalah teratasi sebagian.

Hernovita
2.

17 – 06 – 04
S :  Klien mengatakan tidak nafsu makan dan mual.
O : Porsi makan klien hanya 4 – 5 sendok.
A : Masalah belum teratasi.
P :  Intervensi  dilanjutkan.
I : - Menganjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering.
     - Menyajikan makan dalam keadaan hangat dan membantu  memberi makan.
E : - Makan klien habis ½ porsi
      - Mual berkurang.
R :  Masalah teratasi sebagian.

Hernovita
3.
17 – 06 – 04
S :  Klien mengatakan badan terasa lemas.
O : Klien tampak berbaring di tempat tidur.
A : Masalah belum teratasi.
P :  Lanjutkan intervensi.
I : - Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara bertahap.
        -  Libatkan keluarga dalam melakukan aktifitas.
E : Klien dapat melakukan aktifitas secara bertahap (makan sendiri)
R :   Masalah teratasi sebagian.

Hernovita
4.
18 – 06 – 04
S :   Klien mengatakan nyenyak dan tidak terganggu.
O :  Klien tampak segar.
A :   Masalah teratasi.
P :   Pertahankan intervensi.

Hernovita
5.
18 – 06 – 04
S :  Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi.
O : - Klien dapat tidur nyenyak.
      - Frekuensi nafas : 22x/menit
A :  Masalah teratasi.
P :  Intervensi dipertahankan.
Hernovita
6.
18 – 06 – 04
S :  Klien mengatakan sudah tidak mual, nafsu makan bertambah, habis 1 porsi.
O : Klien tampak  segar.
A : Masalah teratasi.
P :  Intervensi dipertahankan.

Hernovita
7.
19 – 06 – 04
S :   Klien mengatakan badan tidak dan dapat beraktifitas sendiri.
O :  Klien tampak  jalan-jalan dan persiapan pulang.
A :  Masalah teratasi.
P :   Intervensi dipertahankan.

Hernovita

 

 

Post a Comment