LP askep COMBUSTIO

LAPORAN PENDAHULUAN

     I.    KASUS                            :  COMBUSTIO 32 % GRAD  II

   II.    MASALAH UTAMA        :   Nyeri

III.    PROSES TERJADINYA MASALAH

Nyeri pada luka bakar diakibatkan oleh trauma termal akan menyebabkan kerusakan integritas kulit sehingga tubuh akan merespon terhadap stimulus tersebut dengan mengeluarkan mediator kimia seperti histamin, bradikinin, prostagladin dan serotinin, mediator nyeri akan merangsang reseptor nyeri yang terdapat diujung  serabut syaraf di ermukaan kulit  selanjutnya akan disalurkan melalui sum-sum tulang belakang ke thalamus dan selanjutnya ke pusat nyeri di kortek cerebri dan dipersepsikan nyeri.

Dampak dari nyeri akan menimbulkan gangguan pergerakan dan menyebvabkan gangguan mobilitas fisik, kerusakan integritas kulit menyebabkan hilangnya lapisan pelindung kulit sehingga berisiko untuk terjadi infeksi, juga akan tejadi perpindahan cairan intravaskuler ke interstisial dan hilangnya cairan melalui proses epaporasi, untuk mempercepat proses penyembuhan dan pembentukan kulit baru diperlukan asupan protein dan krbohidrat yang tinggi

  IV.    POHON MASALAH

Resiko kekurangan volume cairan gangguan mobilitas            perubahan Nutrisi

                                                               Fisik                kurang dari    kebutuhan

  Terjadi perpindahan cairan        gangguan pergerakan     peningkatan kebutuhan

                                                                                                               nutrisi

 

Intravaskuler ke interstisial                        nyeri

         ( epaporasi )

                                                   kerusakkan ujung saraf     Risiko tinggi infeksi

                                                   kerusakkan integritas kulit                 hilangnya 

                                                                                                           pelindung kulit

                                                         Trauma termal

     V.    MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA PENUNJANG

1.      Nyeri

DS ; klien mengatakan sakit dan susah tidur skala nyeri 7 – 9

DO ; ekspresi wajah meringis, gelisah, nadi meningkat, tekanan darah meningkat,  

       Dan respirasi meningkat

2.     Kerusakan integritas kulit

DS ; klien mengatakan kulit melepuh dan sebagian mengelupas

DO ; kulit tampak melepuh, melepuh, berwarna putih, hitam dan kemerahan

3.     Kekurangan volume cairan

DS ; Klien mengatakan mulut terasa kering dan haus

DO ; membran mukosa mulut kering, urine berwarna kuning pucat

4.     Risiko infeksi

DS ; klien mengatakan badan panas, luka bertambah sakit dan berbau

DO ; Suhu febris, luka basah, berbau dan hiperemi

5.     Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

DS ; kliem mengatakan badan lemas dan lapar

DO ; luas luka bakar, kadar protein total dalam darah menurun, kadar albuminn dalam darah menurun dan Anoreksia

  VI.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri berhubungan dengan trauma termal

2.     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma termal

3.     Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan proses epaporasi

4.     Risiko infeksi berhubungan dengan hilangnya lapisan pelindung kulit

5.     Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolisme

VII.    RENCANA TINDAKAN

1.      Nyeri berhubungan dengan trauma termal

a.     Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri 0 – 10

b.     Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi

c.     Perhatikan tehnik aseptik dan antiseptik dalam perawatan luka bakar

1.  Basahi balutan yang menempel pada luka

2. Kurangi waktu pemajanan selama tindakan

3. Atur posisi tidur yang nyaman

2.     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma termal

a.     Kaji tingkat kerusakan kulit dan jaringan

b.     Perhatikan tehnik aseptik dan antiseptik dalam perawatan luka bakar

c.     Rubah posisi tidur sesuai kebutuhan

3.     Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan proses epaporasi

a.     Monitor intake dan output

b.     Monitor keadaan umum dan tanda vital

c.     Berikan minum sesuai kebutuhan

d.     Monitor turgor kulit

e.     Kolaborasi untuk program terapi cairan parenteral

4.     Risiko infeksi berhubungan dengan hilangnya lapisan pelindung kulit

a.     Monitor keadaan umum dan tanda vital

b.     Monitor tanda-tanda peradangan

c.     Berikan minum sesuai kebutuhan

d.     Batasi jumlah pengunjung

e.     Kolaborasi dengan dokter untuk terapi yang tepat

5.     Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolisme  

a.     Kaji penyebab kurang kekurangan nutrisi

b.     Monitor keadaan umum dan tanda vital

c.     Berikan diet TKTP  sesuai kebutuhan

d.     Sajikan makanan dalam keadaan hangat

e.     Berikan informasi tentang guna nutrisi dalam penyembuhan

f.     Anjurkan makan sedikit  tapi sering

g.     Kolaborasi dengan dokter untuk terapi yang tepat

VIII.     DAFTAR KEPUSTAKAAN

Capernito Linda Juall, 2001, Asuhan Keperawatan, edisi 8, EGC, Jakarta,

Doengoes Marillyn E, 1999,  Rencana Asuhan Keperawatan, edisi ke III, EGC, Jakarta

Suriadi. Yuliani, Rita. 2001, Asuhan Keperawatan Pada Anak, Sagung Seto, Jakarta

Wong, L, Donna, 2003, Pedoman Keperawatan Pediatrik, Jakarta, EGC

ASUHAN KEPERAWATAN “ An. RMH “

DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO GRAD II

DI RUANG DAHLIA R.S PMI BOGOR

 I.     Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama                                        : Nn “ RMH “

Umur                                        : 13 tahun

Jenis kelamin                           : perempuan

Agama                                      : Islam

Pendidikan                                : Sekolah Dasar

Suku                                         : Sunda

Alamat                                     : Kp. Barengkok Rt 03. Rw Desa Sukasari rumpin Bogor

No R.M                                     : 038923

Ruangan                                    : Dahlia

Diagnosa Medik                        : Obs febris typoid

Tanggal masuk                          : 28 – 5 - 2005

Tgl Pengkajian                          : 31 – 5 – 2005

Nama Ayah                               : Bpk Ilyasin

Umur                                        : 60 tahun

Agama                                      : Islam

Pendidikan                                : S.D

Suku                                         : Sunda

Pekerjaan                                 : Buruh

Alamat                                     : Kp. Barengkok Rt 03. Rw Desa Sukasari rumpin Bogor

Nama Ibu                                 : Ny. Siti Masitoh

Umur                                        : 55 tahun

Agama                                      : Islam

Pendidikan                                : S.D

Suku                                         : Sunda

Pekerjaan                                 : Ibu rumah tangga

Alamat                                     : Kp. Barengkok Rt 03. Rw Desa Sukasari rumpin Bogor

2. Keluhan utama

Nyeri akibat trauma termal pada permukaan kulit                                

3. Riwayat kesehatan sekarang :

Klien dibawa ke IGD RS PMI tanggal 28 – 5 – 2005 dengan keluhan  muka sebelah kanan, leher, punggung, tangan kanan dan paha sebelah kanan tersiram air panas, kulit merngelupas dan sebagian melepuh. Klien mengeluh kesakitan dan dirawat di ruang Dahlia RS PMI bogor

4. Riwayat kesehatan masa lalu :

         Riwayat kelahiran :

Menurut keterangan ibu klien “ persalinan normal ditolong oleh dukun bayi “

Usia kehamilan 9 bulan.

         Riwayat pemberian makanan :

Ibu kliem mengatakan lupa mulai usia berapa bulan klien diberi makan

         Riwayat penyakit pada masa anak-anak :

Ibu klien mengatakan “ Klien tidak pernah mengalami sakit parah dan belum

pernah dirawat di rumah sakit “

         Riwayat imunisasi :

Ibu klien mengatakan “ Imunisasi yang diberikan tidak lengkap seperti apa yang

Diprogramkan danj ibu kliem mengatakan dia lupa imunisasi apa yang pernah didapatkan oleh klien “

         Riwayat Alergi :

Ibu klien mengatakan “ tidak ada riwayat alergi yang diderita oleh klien “

E.     Riwayat pertumbuhan :

a.     Tinggi badan               : 160 cm

b.     Berat badan                : 50 kg

c.     Lingkar kepala             : 55 cm

d.     lingkar dada                : 82 cm

e.     lingkar perut               : 72 cm

f.     lingkar lengan atas      : 29 cm

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut keterangan keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita suatu penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi.

7. Saudara sekandung :

No	Nama	Umur	J / K	Pendidikan	status	Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	Tn. S Ny. ST S Ny.D Tn. I Nn. RMH An. R An. A An. – An. K An. -	35 th 33 th 27 th 22 th 13 th 11 th 10 th - 8 -	L P P L P L P L L L	SD SD SMP SMA SD SD SD - SD -	Sehat Sehat Sehat Sehat Sakit Sehat Sehat Meninggal Sehat meninggal	Klien      Sakit Saat lahir

Genogram

 

Keterangan :       : laki -laki         : Perempuan      n  : klien   †  : Meninggal

                                    tinggal serumah

H.  Pemeriksaan Fisik

1.    Tingkat kesadaran   :

a.     Kwalitatif                    : Compos mentis

b.     Kuantitatif                  : Respon motorik                       : 6

  Respon Verbal             : 5

  Respon membuka mata            : 4

  Jumlah                                   : 15

2.   Tanda-tanda Vital

Ø  Suhu                            : 36 ^{7 0}C

Ø  Nadi                             : 100 x / mnt

Ø  Pernafasan                   : 24 x / mnt

Ø  Tekanan darah : 100 / 60 mmhg

Ø  MAP                             : 80 mmHg

Ø  Kesimpulan                   : perfusi ginjal dalan keadaan baik

I. Pemeriksaan Sistematis

1.    Kepala                                   

Ø  Rambut                         : Tampak terlihat bersih

Ø  Mata                            : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Ø  Hidung                                     : Tampak terlihat normal, tidak ada kelainan

  anatomis, anak dapat mebedakan aroma

Ø  Telinga                         : Terlihat bersih, dan tidak ada serumen

Ø  Mulut dan gigi              : gigi terlihat bersih, bibir terlihat kering, lidah

  tidak kotor

Ø  Leher                           : terdapat luka bakar

2.   Thorak

a.   Inspeksi                             : bentuk simetris, tidak ada refraksi otot

  interkosta,Terdapat luka bakar ± 10 %

b.  Palpasi                               : Vibrasi merata di semua bagian paru,

c.   Perkusi                              : sonor di semua bagian paru

d.  Auskultasi             : Vesikuler

3.   Jantung                                            

a.   Inspeksi                             : ictus Cordis tidak terlihat di ICS 5

b.  Palpasi                               : ictus Cordis teraba di ICS 5, pada mead

  clavikula ( 1 cm )

c.   Perkusi                              : Redup

d.  Auskultasi             : rhytme teratur

4.   Abdoment                                         

o    Inspeksi                       : bentuk datar, kulit bersih

o    Auskultasi                    : Bising Usus 12 x / menit

o    Palpasi                          : tidak ada nyeri tekan

o    Perkusi                         : suara Thympani

5.   Kulit dan genitalia ekterna     : secara umum kulit terlihat bersih, pada bagian

  muka sebelah kanan, leher, punggung, dan tangan kanan kulit tampak melepuh dan sebagian berwarna putih.

6.   Gerakan ekstermitas  :

a.     Rentang gerak :

1.      Tangan kiri terpasang infus

2.     Tangan kanan terdapat luka bakar

3.     Paha kanan terdapat luka bakar

4.     Tungkai kiri bebas

5.     Kekuatan otot                   5          5

5          5

10. Kebiasaan sehari-hari

No	Pola aktifitas	Di rumah	Di Rumah Sakit
1 2 3 4	Nutrisi ·       Frekwensi: ·       Jumlah : ·       Macam : ·       Minum : Eliminasi A.    BAK B.     BAB ü  Frekwensi ü  konsistensi Istirahat a.     siang b. Malam ü  Lama ü  Waktu Personal hygiene ü  mandi ü  gosok gigi ü  Keramas	·  3 x sehari ·  1 porsi sedang ·  tidak ada pantang ·  5 – 7 gls § 3-5 x sehari § 1 x sehari § lembek, kuning / khas §  jarang tidur siang §  8 jam § jam 22.00 – 05.00 § 2 – 3 x sehari, mandiri § 2x sehari, mandiri § 2 x seminggu, mandiri	§ Makan 3x sehari sesuai dengan pola rumah sakit § TKTP § 10 – 12 gls § 2 – 4 x sehari § 1 x sehari kadang 2 hari sekali § lembek § tidur siang  selama ± 2 jam § 8 jam § 22.00 – 05.00, malam tidur sering terbangun § 2x sehari, dilap dengan air hangat di tempat tidur dibantu perawat / keluarga § 2x sehari dibantu perawat / keluarga § belum keramas, karena kondisi yang belum memungkinkan

11. Data psikologis ;

F  Keadaan emosi                   : stabil

F  Tingkat kecemasan            : klien terlihat cemas

F  Respon klien                       : klien selalu menanyakan apakan keadaan kulitnya

  akan kembali normal

12. Data sosial :

Menurut keterangan keluarga klien dapat berhubungan baik dengan semua teman baik di sekolah maupun dirumah dan klien kooperatif saat dilakukan pengkajian

13. Data Spiritual :

Klien selalu ber istigfar bila terasa sakit

14. Pemeriksaan Lab :

No	pemeriksaan	hasil	Nilai normal
1 2 3 4 5 6 7 8	Hb Leukosi Trombhosit Hematokrit Eritrhosit Segmen Limfosit LED	11,5 gr / mm3 4700 98 33 3,8 58 42 20	L = 13-16. P = 12-14 4 – 10 ribu / ul 150 – 450 ribu / ul L = 40-48. P = 37-43 4 – 5 juta / ul 50 – 70 % 20 – 40 % L  < 10. P < 20

15. Therapi ;

1.     Infus RL 4 cc x % luka bakar x BB

2.     Amoxan                              : 3 x 1 gram

3.     Kalmetason                         : 3 x 1 ampul

4.     Thyamicin                          : 4 x 250 mg

5.     Trunal                                : 2 x 1 ampul

6.     Debridement                      : dilakukan di ruang O.K

7.     Diet                                    : TKTP

 II.       Analisa Data

No	Data senjang	Kemungkinan penyebab	Masalah
1	DS : Klien mengeluh nyeri pada daerah punggung, leher, dada dan paha kanan. Skala nyeri 6-7 ( skala 1 – 10 ) DO : Klien tampak meringis, Tampak terlihat luka bakar di daerah muka sebelah kanan, leher, punggung, tangan kanan, dan paha kanan Suhu       : 36 7 0C Nadi         :100x / mnt Respirasi : 24 x / mnt TD          : 100/70 mmhg Bb            : 22 kg	Nyeri ã Cortek cerebri                         ( dipersepsikan ) ã Thalamus ã Sumsum tulang belakang ã Reseptor nyeri pada ujung saraf bebas ã Keluar mediator kimia, bradikinin dan prostagladin ã Kerusakan integritas kulit ã Cedera  termal	Nyeri Risti infeksi
2	DS Klien mengatakan “ kulit pada daerah muka sebelah kanan, leher, punggung, tangan kanan, dan paha kanan melepuh dan sebagian mengelupas DO kulit pada daerah muka sebelah kanan, leher, punggung, tangan kanan, dan paha kanan tampak melepuh dan sebagian mengelupas kulit terlihat kemerahan dan sebagian berwarna putih	Kerusakan integritas kulit ã Cedera  termal	Kerusakan integritas kulit
	DS Klien mengatakan “ mulut terasa kering dan haus terus DO Membran mukosa terlihat kering Turgor kulit berkurang Keadaan umum lemah	Terjadi proses epaporasi ã Perpindahan cairan dari intravaskuler ke rongga interstisial ã Kerusakan integritas kulit ã Cedera  termal	Risiko tinggi defisit volume cairan

III.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri berhubungan dengan trauma termal

2.     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma termal

3.     Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan proses epaporasi

4.     Risiko infeksi berhubungan dengan hilangnya lapisan pelindung kulit

No RM              : 038923                                                                                                                                  Ruangan            : Dahlia

Nama                : An “ RMH “                                                                                                                             Tanggal                        : 3 Juni  2005

Tgl	Jam	No DP	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Kriteria hasil	Intervensi	Rasional
3 / 6		1	Nyeri berhubungan dengan trauma termal ditandai dengan; DS Klien mengeluh nyeri pada muka kanan, leher, punggung, tangan kanan dan paha kanan DO *      Klien tampak meringis, skala nyeri 6-7 *      Tampak luka bakar di daerah muka kanan, leher, punggung, tangan kanan dan paha kanan *      Luka combustio di balut verban *      TD : 100 / 60 mmHg *      Nadi : 100 x / menit *      Suhu : 36 7 0C *      Respirasi : 24 x / menit *      Keadaan umum lemah	Tupan ;  Nyeri teratasi Tupen ; *      Nyeri berkurang *      Skala nyeri 2-3	Setelah dilakukan intervensi selama 2  hari, diharapkan : *      Nyeri berkurang *      Skala nyeri 2-3 *      Ekspresi wajah tenang *      Klien mampu mengungkapkan tehnik non invasif untuk mengurangi nyeri	Mandiri *      Kaji tingkat nyeri dengan skala 1 – 10 *      Jelaskan bahwa nyeri yang dirasakan adalah kondisi fisiologis *      Kaji pengetahuan klien tentang tehnik non invasif dalam mengatasi nyeri yang sering dilaku-kan *      Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi *      Hati-hati dalam perawatan luka Kolaborasi *      Kolaborasi dengan dokter untuk pem-berian analgesi	*      Nyeri merupakan ke-luhan yang subjektif *      Informasi yang akurat dapat mengurangi kecemasan klien *      Dengan mengetahui kebiasaan yang sering dilakukan klien akan memper-mudah menentukan tindakan *      Relaksasi dan distraksi dapat mengurangi nyeri *      Dengan meper-hatikan tehnik aseptik dan antiseptik meng-hindari terjadinya infeksi sekunder *      Pemberian analgesik yang tepat, menentu kan efektifitas obat

No RM              : 038923                                                                                                                                  Ruangan            : Dahlia

Nama                : An “ RMH “                                                                                                                             Tanggal                        : 3 Juni  2005

Tgl	Jam	No DP	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Kriteria hasil	Intervensi	Rasional
16/9		2	Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma termal DS; Klien mengatakan  “ kulit yang terkena luka bakar mengelupas dan melepuh “ DO; §  Kulit pada daerah muka kanan, leher, punggung, tangan kanan dan paha kanan tampak mengelupas dan melepuh §  Kulit yang terkena luka bakar terlihat kemerahan	Tupan ; Kerusakan integritas kulit teratasi Tupen : Luka tidak infeksi	Setelah dilakukan inter-vensi selama dua hari, diharapkan : §  Luka kering §  Elastisitas kulit kembali normal	§  Kaji tingkat kerusakan kulit §  Hindari penjggunaan obat-obatan yang dapat mengiritasi kulit §  Rubah posisi tidur klien sesuai dengan kebutuhan §  Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan anti septik §  Kolaborasi untuk program terapi	§  Untuk mengetahui tingkat kerusakan kulit dan menentukan tindakan perawatan yang diperlukan §  Penggunaan zat-zat yang dapat mengiritasi kulit dapat memperberat tingkat kerusakan kulit §  Untuk menghindari penekanan pada daerah luka yang dapat mem-perburuk tingkat kerusakan kulit §  Tehnik aseptik dan antiseptik dapat mencegah terjadinya infeksi sekunder §  Untuk pemberian terapi yang efektif